1. 안 건 명 : 입원급여금 및 수술급여금 지급 책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : X
피신청인 : Y생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 외출․외박기간에 대한 입원급여금을 지급하고, 치아우식증 치료에 따른 수술급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 2001. 4. 3. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 해서 피신청인과 종신보험계약을 체결하였음.
* 보험계약내용
㈎ 보험료 : 월 104,000원
㈏ 보험가입금액 : 주계약 1,000만원 / 무배당입원특약 5,000만원 / 무배당수술특약 2,000만원 등
㈐ 약관상 이 사건 관련 보험금
구 분 | 보험금 지급사유 | 보 험 금 |
무배당 입원특약 | 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 4일이상 입원하였을 때 | 1일당 5만원 |
무배당 수술특약 | 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 ｢수술의 종류 및 등급분류표｣에서 정한 수술을 받았을 때 | 1종수술 : 100만원 2종수술 : 200만원 3종수술 : 300만원 |
□ 공수부대 중사로 근무하던 신청인은 2002. 4. 21. 낙하산을 타고 강하하던 중 착지를 잘못하여 우측 슬관절 부상을 당하였음.
□ 그 후 신청인은 2002. 7. 4.부터 같은 해 9. 23.까지 우측 슬관절 이상으로 국군병원인 A병원에 5회 통원하였으며, 2003. 3. 27.부터 같은 해 4. 23.까지 A병원에, 같은 해 4. 24.부터 7. 28.까지는 국군병원인 B병원에 각각 입원하여 총 124일간 슬관절 박리성골연골염(우측)으로 입원하였는데,
◦ 입원기간 중 2003. 4. 10. A병원에서 무릎 관절경수술(arthroscopy of knee)을 받았으며, B병원에서는 치아우식증(dental caries) 치료도 함께 받았음.
□ 한편 신청인은 124일의 입원기간동안 공휴일을 포함하여 주말에 총 13회에 걸쳐 28일간 외박하였고, 2003. 4. 9. 10:10부터 18:10까지 외출하는 등 총 29일을 외출․외박한 사실이 있음.
* 외박 내역 : ① 2003. 4. 4.(土)～4. 6.(月), ② 5. 3.(土)～5. 5.(月), ③ 5. 10.(土)～5.11.(日) ④ 5. 17.(土)～5.18.(日), ⑤ 5. 24.(土)～5.25.(日), ⑥ 5. 31.(土)～6. 1.(日), ⑦ 6. 7.(土)～6. 8.(日), ⑧ 6. 14.(土)～6. 15.(日), ⑨ 6. 21.(土)～6. 22.(日), ⑩ 6. 28.(土)～6. 29.(日), ⑪ 7. 5.(土)～7. 6.(日), ⑫ 7. 12.(土)～7. 13.(日), ⑬ 7. 19.(土)～7. 20.(日)
□ 신청인은 퇴원 후 2003. 8. 4. 피신청인에게 보험금을 청구하였는데, 피신청인은 무릎 관절경수술*에 대한 수술급여금(100만원)과 입원기간 중 외출․외박일수 29일을 공제한 95일에 대해서 입원급여금(460만원=(95일-3일)×50,000원)을 지급하였고(보험금 지급지연에 따른 지연가산금 8,412원은 별도 계산), 치아우식증 치료에 대해서는 수술급여금을 지급하지 않았음.
* 무배당수술특약 별표 3(수술의 종류 및 등급분류)의 12호에서 규정하는 ｢사지골, 사지관절 관혈수술(四肢骨, 四肢關節 觀血手術)｣로서 1종수술에 해당
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
□ 재해로 인하여 입원하였고 입원기간 중 군의관의 허락을 받아 외출․외박했으며, 다른 보험회사에서는 입원기간 124일을 전부 인정하여 입원급여금을 지급했는데 피신청인만 외출․외박일수를 공제하여 지급하는 것은 부당함. 또한 입원기간 중 치아우식증 치료를 위한 수술을 받았으므로 수술급여금을 지급해야함.
(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 주 진료시간(8시～20시)에 외출․외박하였는데 이는 약관상 입원의 정의에 부합하지 않으므로, 외출․외박기간을 제외한 기간만 입원급여금을 지급하는 것이 타당함. 또한 치아우식증과 관련해서는 수술을 받은 사실을 확인할 수 없음.
다. 위원회의 판단
□ 본 건은 입원기간 중 외출․외박하는 경우에 약관상 입원급여금 지급대상으로 볼 수 있는지 여부 및 치아우식증 치료에 대한 수술급여금 지급책임 유무가 쟁점이라 할 것임.
(1) 입원급여금 지급 책임 유무
가) 약관상 입원의 정의와 입원급여금 지급 사유
□ 무배당입원특약 제10조에서는 “입원이라 함은 의사, 치과의사 또는 의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 함)에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 정하는 국외의 의료기관(이하 ‘병원등’이라 함)에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것”으로 규정하고 있으며,
제11조에 의하면 보험기간 중 피보험자가 질병 및 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 입원하였을 때 입원급여금을 지급하는 것으로 규정하고 있음.
□ 이와 같은 약관 규정의 의미를 살펴보면, 입원급여금이 지급되기 위해서는 ① 의사가 피보험자에 대해서 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정해야 하고, ② 피보험자가 자택 등에서의 치료가 곤란한 상태, 즉 피보험자의 거동이 불편한 상태이거나 병원등에 있는 의료시설 및 의료전문인력의 도움이나 관리가 필요하지만 자택 등(피보험자가 군인인 경우에는 소속 부대)에서 치료하거나 통원치료를 해서는 이러한 도움이나 관리를 적시(適時)에 받기 곤란한 상태이어야 하며,
이들 전제조건을 충족한 상태에서 ③ 피보험자가 병원등에 입실하여 의사의 관리를 받으면서 질병 또는 재해로 인한 치료에 전념해야 할 것임.
□ 여기서 ‘입실’이라는 용어에 대해서는 주된 거소(居所)가 병원등이라는 것을 의미한다는 해석, 입원수속 시점부터 퇴원수속 완료시점까지를 의미한다는 해석, 물리적인 장소를 기준으로 ‘병원등의 안’을 의미한다는 해석 등 다양한 견해가 가능한데,
어느 견해를 취하든 피보험자가 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것이 필요하며, 입원수속을 했다는 형식만으로 무조건 입원급여금이 지급된다고 볼 수 없고 피보험자의 신체상태가 상기 ①․②의 전제조건을 충족해야 하므로, 약관상 입원 해당 여부를 판단할 때 ‘입실’에 대한 해석의 차이는 특별한 의미를 갖지 않는 것으로 사료됨.
□ 이상 살펴본 바와 같이 입원급여금이 지급되기 위해서는 상기 ① 내지 ③이 모두 충족되어야 하며, 어느 하나라도 흠결되면 입원급여금 지급대상이 될 수 없는 것으로 판단됨.
나) 외출․외박 기간에 대한 입원급여금 지급 책임 유무
□ 신청인은 입원기간 중 규정에 따라 군의관의 허락을 받아서 외출․외박하였으므로 입원급여금이 지급되어야 한다고 주장하지만, 다음과 같은 점에 비추어 볼 때 타당하지 않은 것으로 판단됨.
◦ 군의관의 허락을 받아 외출․외박하였다고 해도, 외출․외박하는 동안은 피보험자가 군의관의 통제하에 있었다고 볼 수 없고, 피보험자 신체상태의 변화를 군의관이 용이하게 인지해서 적합한 처치를 할 수 없는 상태였으므로, 이를 약관상 입원의 요건인 ｢의사의 관리하에 치료에 전념｣한 것으로 볼 수 없는 점.
◦ 조사 결과, 신청인은 특별한 사유 없이 장교, 부사관 등은 주말에 외박하는 것이 일반적이기 때문에 외박하였다고 진술하고 있는바, 이는 약관상 입원의 요건 중 하나인 ｢입실하여 … 치료에 전념｣한 것으로 볼 수 없으며, 군의관의 허락을 받았다고 해서 이를 달리 해석하기 어려운 점.
◦ 육군규정 중 ‘장병 입․퇴원관리규정’ 제58조(입원환자의 외출, 외박)에서는 “입원환자 중 단독 기동 및 보행이 가능하고 진료에 지장이 없는 자에 대하여는 아래의 경우에 한하여 담당군의관의 소견에 의거 소정의 절차를 밟아 허가할 수 있다.”라고 한 다음, 제7호에서 “장기부사관 이상은 매주 외박을 실시할 수 있으며 공휴일이 계속될 때에는 72시간까지 허가할 수 있다.”고 규정하고 있는데,
신청인은 위 규정을 근거로 장기부사관인 자신은 제도적으로도 매주 외박이 가능하였으므로 입원급여금을 지급해야 한다고 하지만, 위 규정은 군 병원에 입원한 환자의 관리를 위해 필요한 의무행정상 규정이지, 보험약관상 입원의 요건을 해석하는데 준거가 되는 것으로 보기 어려운 점.
◦ 직계가족의 사망 등 외박이 불가피한 경우를 제외하고, 피보험자가 자신의 의사(意思)에 기해서 과도하게 외출․외박하는 경우에도 입원급여금을 지급한다면,
보험의 선의성(善意性)에 비추어 볼 때 피보험자 스스로 보험의 보호영역에서 벗어난 행위에 대해서까지 보험금이 지급되는 모순이 발생하고, 이 경우 의사의 관리하에 치료에 전념하는 다른 피보험자와 형평을 기할 수 없게 되어 보험의 단체성(團體性)이 형해화(形骸化)될 수 있는 점.
(2) 치아우식증 치료에 대한 수술급여금 지급 책임 유무
가) 약관상 수술급여금 지급사유
□ 무배당수술특약 제10조에 의하면, 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 수술받았을 때 별표 3에서 정한 수술의 종류별로 수술급여금을 지급하는 것으로 규정하고 있음.
□ 또한 별표 3 ‘수술의 종류 및 등급분류표’를 보면 치(齒), 치육(齒肉)의 처치는 수술에 포함되어 있지 않으며, 동 분류표 7호에 의하면 “상악골, 하악골, 악관절 관혈수술(上顎骨, 下顎骨, 顎關節 觀血手術)”은 2종수술에 해당하지만, 그 수술이 치(齒), 치육(齒肉)의 처치에 수반한 때에는 수술급여금 지급대상에서 제외하고 있는 점이 확인됨.
나) 수술급여금 지급 책임 유무
□ 조사 결과, 신청인은 “2003. 7. 4. 아랫 쪽 가장 좌측에 있는 어금니를 갈아내고 그 옆에 있는 잇몸을 절개한 후, 아물기를 기다린 다음 7. 18. 금으로 어금니를 심었다”고 진술하고 있으며,
2003. 7. 4. 기록된 B병원 간호기록지를 보면, “치과 진료 받고 옴. crown 위한 본 뜨기 위해 잇몸 벗기는 치료하고 옴. bleeding 경하게 있는 상태이나 술부 누르면서 지혈 중이며 중식 후 항생제 경구약 복용토록 함”이라고 기재되어 있고, 같은 병원 치과에서 작성한 외래환자진료기록지에도 유사한 내용으로 기재된 점을 확인할 수 있음.
□ 사정이 이러하다면 신청인이 주장하는 2003. 7. 4. 실시된 치아우식증 치료행위는 치(齒), 치육(齒肉)의 처치에 해당하므로 수술급여금 지급대상이 아닌 것으로 판단됨.
라. 결 론
□ 그렇다면 본 건에서는 신청인이 외출․외박한 기간(29일)은 입원급여금 지급대상으로 볼 수 없으며, 치아우식증 치료에 대해서는 수술급여금 지급 사유에 해당하지 않는 것으로 판단됨.
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