금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.10.26.
조정번호 : 제2010-92호
1. 안 건 명 : 2급 장애보험금 지급대상 해당 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인이 2010.3.10. 방광암 진단을 받고 1급 장애 판정을 받은 사실과 관련하여 1급 장애는 2급 장애를 포함하고 있으므로 2급 장애보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자/ 피보험자 | 보험기간 | 담보내용 |
(무)*** 보험 | ‘03.4.10. | A | ‘03.4.10.~ ‘13.4.10. | 1급 장애담보(7,000만원) 2급 장애담보(3,000만원) 3급 장애담보(1,000만원) 장애위로금(500만원) 등 |
□ 그간의 과정
◦ 2003. 4.10. : 신청인, 상기보험 가입
◦2009. 5.26.: 신청인, ‘신우암’으로 진단받고 1급 장애 판정
* 군인사법시행규칙(심신장애등급표)에 따르면, ‘악성종양’은 2급에 해당되나 군인연금법시행규칙 제6조(신체장애등급구분)에 따라 1급에 해당
군인사법시행규칙(심신장애 등급표) | 군인연금법시행규칙(신체장애등급구분) |
1급～2급 심신장애 등급 | 제1급 신체 장애등급 |
3급～5급 심신장애 등급 | 제2급 신체 장애등급 |
6급～7급 심신장애 등급 | 제3급 신체 장애등급 |
◦ 2009. 7.10. : 피신청인, 신청인에게 1급 장애에 해당하는 보험금(7천만원) 지급
◦ 2010. 3.10. : 신청인, ‘방광암’으로 진단받고 1급 장애 추가판정
◦ 2010. 8.25. : 신청인, 금융분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 3,000만원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 2009.5.26. 신우암으로 진단받고 군인연금법 시행규칙에서 정하는 1급 장애 판정을 받은 후, 장애보험금(7천만원)을 지급받아 1급 장애 담보특약은 소멸되었으나, 2급 장애 담보특약을 유지 중에 있고, 2010.3.10. 방광암 진단으로 또다시 1급 장애 판정을 받았음에도,
◦ 단지 2급 장애 판정을 받지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하며, 타 보험회사의 약관에서 정하는 바와 같이 ‘암은 1회에 한한다. 혹은 전이/재발을 지급하지 아니한다.’라고 해당 보험약관에 명시되어 있지 않으므로 피신청인이 2급 장애보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 2009.5.26. 신우암으로 진단받고 군인연금법 시행규칙에서 정하는 1급 장애 판정 후 1급 장애보험금(7천만원)을 지급 받았고 해당 장애 1급 담보 특약이 소멸되었으므로 보험금 지급사유에 해당되지 아니함
다. 위원회 판단
◆ 본건의 쟁점은 본건 사고가 2급 장애보험금 지급대상에 해당되는지여부와 신우암에 인한 장애1급 진단과 방광암에 의한 장애1급 진단을 별개의 보험사고로 볼 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 제1급 장애담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자에게 보험기간 중 발생한 질병이나 부상으로 인하여 심신장애가 발생하고 심신장애등급이 군인 연금법시행규칙 제6조(신체장애등급구분) 제1호에서 정한 제1급의 신체장애등급에 해당되는 경우 이 제1급 장애담보 특별약관(이하 특별약관이라 합니다.)의 보험가입금액을 제1급 장애보험금으로 피보험자에게 지급하여 드립니다. 제1항의 심신장애등급은 아래의 기준에 의하여 군인사법시행규칙 제51조(심신장애정도의 판정)에 의하여 “의무조사위원회”가 판정합니다.
①심신장애등급은 군인사법시행규칙의 「별표1(심신장애등급표)」를 기준으로 적용합니다.
②신체의 2개부위 이상에 위 1호의 심신장애등급이 있는 경우에는 군인사법시행규칙의 「별표2(신심장애종합평가등급표)」를 기준으로 적용합니다.
제2조~제3조(생략)
제4조(계약의 소멸) 회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상하였거나 무배당 장기상해 군인보험(1종) 보통약관(이하 보통약관이라 합니다) 제8조(계약의 소멸)제1항 제1호에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸되며, 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 아니합니다. (생 략)
□ 제2급 장애담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자에게 보험기간 중 발생한 질병이나 부상으로 인하여 심신장애가 발생하고 심신장애등급이 군인 연금법시행규칙 제6조(신체장애등급구분) 제1호에서 정한 제2급의 신체장애등급에 해당되는 경우 이 제2급 장애담보 특별약관(이하 특별약관이라 합니다.)의 보험가입금액을 제2급 장애보험금으로 피보험자에게 지급하여 드립니다. 제1항의 심신장애등급은 아래의 기준에 의하여 군인사법시행규칙 제51조(심신장애정도의 판정)에 의하여 “의무조사위원회”가 판정합니다.
①심신장애등급은 군인사법시행규칙의 「별표1(심신장애등급표)」를 기준으로 적용합니다.
②신체의 2개부위 이상에 위 1호의 심신장애등급이 있는 경우에는 군인사법시행규칙의 「별표2(신심장애종합평가등급표)」를 기준으로 적용합니다.
제2조~제3조(생략)
제4조(계약의 소멸) 회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상하였거나 무배당 장기상해 군인보험(1종) 보통약관(이하 보통약관이라 합니다) 제8조(계약의 소멸)제1항 제1호에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸되며, 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 아니합니다. (생 략)
(2) 쟁점검토
가. 2급 장애보험금 지급대상 해당 여부
□ 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적· 획일적으로 해석하여야 할 것임(대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 등 참고)
◦ 그러므로 살피건대, 신청인은 사망을 담보로 하는 주보험계약 외 장애등급별(1급, 2급, 3급) 특별약관을 선택하여 가입하였는 바, 이러한 각각의 특약은 장애등급별 위험도에 상응하는 보험료를 책정하고 있으며, 보험금 지급규모도 장애등급별로 상이함
◦ 이러한 약관의 취지는 신청인은 각각의 장애등급에 해당하는 보험료를 납부하되, 피신청인은 보험사고 발생시 각각의 장애등급에 해당하는 손해액만 부담하며, 해당 장애등급에 해당되지 않는 경우에는 보험금을 지급하지 않겠다는 의미임
◦ 동 건의 사고와 관련하여 신청인은 2009.5.26. ‘신우암’으로 진단받아 장애1급에 해당하는 보험금(7,000만원)을 지급받고, 당해 보험특약규정 제4조(계약의 소멸)에 의거하여 특약이 소멸되었는 바, 신청인이 2010.3.10. ‘방광암’으로 추가로 진단되어 장애1급 판정을 받았다고 하더라도 당해 특약(1급 장애담보 특별약관)이 소멸된 이상 1급 장애담보 특별약관의 보험금 지급대상에 해당되지 않으며, 앞서 본 바와 같이 신청인의 장애 등급이 별도의 2급 장애담보 특별약관의 보상하는 손해에서 규정하고 있는 2급 장애에 해당되지 않으므로 2급 장애보험금 지급대상에도 해당되지 않는 것으로 판단됨
나. 별개의 보험사고로 볼 수 있는지 여부
□ 앞서 살펴본 바와 같이 신청인은 2009.5.26. 신우암 진단을 받고 2010.3.10. 방광암 진단을 받은 사실이 있는데, 일반적인 의료 경험칙상 소변이 신우와 요관을 통해 방광으로 흘러가기 때문에 신우암과 요관암 환자의 약 1/3정도가 추후에 방광암이 발병*되며
* **병원 질환백과
◦ 2010.4.19. **병원에서 발행한 진료소견서에서도, 원발성 가능성을 전혀 배제할 수 없으나 신우암의 방광내 재발의 가능성이 높습니다.라고 소견을 밝히고 있는 사실 등에 비추어 동 건 사고와 관련된 방광암은 신우암에서 전이된 것으로 봄이 상당함
◦ 따라서, 2010.3.10. 신청인이 진단받은 방광암을 별개의 보험사고로 보기 어렵고, 동 건 관련 보험사고는 원발성암인 신우암의 진단시 이미 발생하였다고 보는 것이 타당하다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면, 신청인의 장애등급이 해당약관에서 규정하고 있는 2급에 해당되지 않으며 또한 이건 보험사고를 별개의 보험사고로 보기어렵다는 이유로 보험금 지급을 거부한 피신청인의 조치는 부당하다고 보기 어려움
이에 주문과 같이 조정결정 함
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