금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.10.26.
조정번호 : 제2010-91호
1. 안 건 명 : 보험기간 중 암진단을 받고 보험기간 종료 후 입원치료 및 수술을 받은 경우 보험금 지급대상 해당 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B보험
3. 주 문
피신청인은 피보험자가 동건 보험계약과 관련하여 보험기간 내에 유방암 진단을 받았으므로 보험기간 만료 후 시행한 입원 및 유방절제술에 대한 암수술비 및 암입원급여금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 보험기간 | 담보내용 |
(무)*** 여성 건강보험 | 2000.6.9. | 갑 | A | ‘00.6.9.~ ‘10.6.9. | 여성특정암진단(1,500만원) 여성특정암입원(10만원/일) 여성특정암수술(500만원) 질병입원비(1만원/일) |
□ 그간의 과정
◦ 2000. 6. 9. : 피보험자, *** 여성건강보험 가입
◦2010. 6. 8. : 유방암(C50.2) 진단(**대학교 병원)
◦ 2010. 6. 9. : 보험계약 만료
◦ 2010. 6. 21. ~ 2010. 6. 26. : 부분유방절제술 및 입원치료
◦ 2010. 7. 5. : 보험금 청구
◦ 2010. 7. 14. : 신청인, 금융분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 533만원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 보험기간 만료 전 ‘유방암’ 진단을 받았는데, 피신청인이 보험기간이 만료되었다는 이유로 보험기간 만료 후 실시한 입원치료 및 수술관련 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 해당 약관에 의하면, 보험기간 중 ‘여성특정암’으로 진단확정되고 ‘여성특정암’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받고 입원치료 받은 때 관련 보험금을 지급하도록 규정되어 있으며,피보험자에게 시행된 수술 및 입원치료는 보험기간 만료 후 사고이므로 면책처리하는 것이 타당함
다. 위원회 판단
◆ 본건의 쟁점은 피보험자가 보험기간 중 암진단을 받고 보험기간 이후 수술 및 입원치료를 받은 경우, 암진단 보험금외 수술 및 입원치료 관련 보험금이 당해보험약관상 보상하는 손해에 해당되는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
제12조(보상하는 손해) ① 회사는 보험기간 중 책임개시일 이후에 보험증권에 기재된 피보험자에게 아래 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 보험사고가 발생하였을 때에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. ① 진단급여금 : 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 “여성특정암”, “상피내암”, “뇌졸중”, “급성심근경색증” 으로 진단확정 되었을 때(단, 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급합니다) ② 입원급여금 : 피보험자가 책임개시일 이후에 “여성특정암”, “여성특정질병”, “부인과질환”, “여성만성질환” 으로 진단확정되고 “여성 특정암”, “여성특정질병”, “부인과질환”, “여성만성질환”의 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속 입원하여 의사의 치료를 받은 때
③~④(생 략)
⑤ 수술급여금 : 피보험자가 책임개시일 이후에 “여성특정암”, “여성특정질병”, “부인과질환”, “여성만성질환” 으로 진단확정되고 “여성 특정암”, “여성특정질병”, “부인과질환”, “여성만성질환”의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때
제35조(입원급여금) 회사는 피보험자가 제12조 제2항에 정한 입원시에는 아래의 금액을 입원급여금으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.
구 분 | 입원급여금(90일 초과) |
여성특정암으로 4일이상 계속 입원시 | 3일초과 1일당 10만원 |
~ (생 략)
피보험자가 “여성특정암”, “여성특정질병”, “부인과질환”, “여성만성질환”에 대한 책임개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 입원기간에 대하여는 위의 입원급여금은 계속 보장하여 드립니다.
제38조(수술급여금) 회사는 피보험자가 제12조 제5항에 정한 수술시에는 아래의 금액을 수술급여금으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.
구 분 | 수술급여금(90일 초과) |
여성특정암 수술시 | 수술 1회당 500만원 |
(2) 쟁점검토
□ 피신청인은 보험기간 종료 후 발생한 암입원 및 암수술은 보험기간 중 사고에 해당되지 않으므로 면책되는 것이 타당하다고 주장하나 다음과 같은 점에서 인정하기 어려움
◦ 암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙 상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며 각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어려운 점(제2001-7호 2001. 2. 13. 결정 참조, 서울중앙지법 2004.10.28. 선고 2004나21069 판결 참조)
◦ 당해 보험약관 규정에서도 ‘피보험자가 책임개시일 이후에 여성특정암으로 진단 확정되고 여성특정암 등의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 입원할 때 또는 여성특정암 등으로 진단 확정되고 여성특정암 등의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받을 때’라고 규정하고 있는 바, 동 약관이 이렇게 규정하고 있는 것은 암입원과 암수술은 암진단이라는 하나의 보험사고를 원인으로 발생하는 사고의 특성이 반영된 것으로 볼 수 있는 점
◦ 사회통념상으로도 암진단 확정으로부터 입원, 수술까지는 하나의 보험사고로 볼 수 있으며, 일반적인 소비자들도 그러한 기대를 하고 동 건 보험계약을 가입하였으리라고 봄이 상당한 점
◦ 동 건 보험계약과 관련하여 보험요율에 기초가 되는 암발생률 및 암수술률 등의 통계는 ‘한국인의 암등록 조사자료 분석보고서(‘92~‘94 : 보건복지부)’를 기준으로 산출되었는 바, 피신청인이 보험요율 산정시 사용*한 동 기초자료에는 국민 전체의 암발생률과 암수술률 등을 사용한 사실에 비추어, 보험기간 종료 후 발생한 암관련 입원 및 수술통계도 보험료에 반영되어 있다고 보여지는 점
* 동 건 보험계약과 관련하여 당시 피신청인(손해보험회사 공통)은 자체 위험률이 없어 생명보험의 위험률을 사용하였으며, 당시 생명보험 위험률은 ‘한국인의 암등록 조사자료 분석보고서’의 통계를 사용
◦ 한편, 피신청인은 기존의 조정선례나 판례 등은 고지의무 위반으로 보험계약이 해지된 경우 보험금 지급범위에 대한 해석례라는 점에 반해 동 건 사고는 보험기간이 만료된 경우에 해당되므로 달리 적용되어야 한다고 주장하나, 질병의 특수성에 때문에 암진단, 입원, 수술은 하나의 사고에 해당되는 것으로 볼 수 있다라는 해석이 보험기간이 만료된 경우라고 하여 달리 해석될 여지가 없는 점
(3) 결 론
□ 그렇다면, 보험기간 중 암진단을 받고 보험기간 종료후 발생한 암입원과 수술은 보험기간 중 사고에 해당되지 않는다며 보험금 지급을 거부한 피신청인의 조치는 부당한 것으로 판단됨
이에 주문과 같이 조정결정 함
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