1. 안 건 명 : 보험가입 전 보험사고 발생 여부(2005.10.25. 결정 2005-78호)
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B화재해상보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 피보험자에게 약관에 따른 보험금을 지급하고 무효처리한 보험계약을 원상회복하라.
4. 신청취지
피보험자가 만성신부전으로 입원 치료받은 보험사고에 대하여 피신청인이 7년전 피보험자의 당뇨 및 고혈압 진단을 받았다는 이유로 보험계약을 무효처리함은 부당하므로 보험계약을 원상회복하고 해당보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
◦ 신청외 C(이하 ‘피보험자’라 함)는 상해사고를 담보하는 상해보험을 주계약으로, 질병과 관련한 사망, 입원비, 간병비 등을 담보하는 특약(건강생활보장 특별약관)을 추가하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함.
- 보험종목 : ◎◎상해보험
- 보험계약자 겸 피보험자: C
- 보험기간 : 1998. 9. 22. ～ 2008. 9. 22.(10년)
- 담보종목 : 사망후유장해(상해) 24,130,086원 의료비 2,000,000원
질병사망 10,000,000원 입원비 5,000,000원
간병비 20,000원(1일당, 180일한도)
◦ 피보험자는 위 보험가입 이전인 1998. 3. 16. ●●내과의원에서 당뇨 및 고혈압 진단을 받고 1998. 12. 27일까지 총 31회에 걸쳐 통원, 약물치료 받은 사실이 있음.
◦ 이후 피보험자는 S대학병원에서 2002. 9. 11.에 당뇨성 신장병, 동년 12. 28.에 만성신부전 진단을 받았고, 최근 상기 만성신부전으로 2005. 5. 10.부터 Y대학병원에 입원하여 혈액투석을 받고 이에 대한 입원비 및 간병비를 피신청인에게 청구하였음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
피보험자가 보험가입 전 당뇨 및 고혈압 진단을 받고 약물치료한 사실은 있으나, 보험 가입한 후 7년이 지난 말기신부전에 따른 관련 치료비를 지급하지 아니하고 보험계약을 무효처리함은 부당함.
(2) 피신청인 주장
피보험자는 보험가입 전 이미 당뇨와 고혈압 진단을 받고 계속적으로 치료를 하고 있었으며 보험기간 중 당뇨로 인한 신부전 진단을 받고 입원치료를 하였는데, 이는 보험가입 전 이미 보험사고가 발생한 것으로서 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에 의거 당해 보험계약은 무효임.
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 보험가입 전 이미 보험사고가 발생하였는지 여부에 관한 것이라 할 것임.
(1) 약관 및 관련법규
□ 당해 보험약관 건강생활보장 특별약관에서는, 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 보험기간 중에 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비 및 입원일당 간병비 등을 지급하는 것으로 규정하고 있음.
□ 한편, 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에서는 “보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니한다”고 규정하고 있음.
(2) 보험가입 전 당뇨 및 고혈압 진단 자체가 당해 보험약관상의 보험사고인지 여부
□ 본 건 관련자료에 의하면, 피보험자가 1998. 3. 16. 당뇨 및 고혈압 진단 이후인 1998. 9. 22. 당해 보험을 가입하고 당뇨 및 고혈압에 따른 약물치료 이외의 별다른 추가진료 없이 지내다가, 보험가입 후 4년이 경과한 2002. 12. 28. 당뇨의 합병증인 만성신부전 진단을 받고 2005. 5. 10. 만성신부전으로 인한 혈액투석을 받음.
□ 이와 관련하여 피신청인은 피보험자의 만성신부전으로 인한 혈액투석이 보험가입 이전에 진단 받은 당뇨로 인한 것이므로 보험사고는 보험가입 당시에 이미 발생하였다고 주장하나,
◦ 본 건 특별약관에서는 특정질병에 대한 진단이 아니라 질병으로 인한 입원치료를 보상하는 것으로 규정하고 있으며, 당뇨 및 고혈압이 입원치료를 요하는 신부전증 등의 합병증으로 반드시 진행한다고 할 수도 없는 점에 비추어 보면, 당해 보험가입 전 피보험자의 당뇨 및 고혈압 진단 그 자체로 보험사고가 객관적으로 확정되었다고 보기는 어렵다 할 것임.
□ 따라서 본 건 관련 보험사고는 피보험자가 당뇨로 인한 합병증으로 최초로 입원치료 받은 것이라 할 수 있고, 이는 보험가입 이후에 발생하였음이 명백하므로 상법 제644조를 근거로 한 피신청인의 보험계약 무효처리는 이유 없다 할 것임.
(3) 결론
그렇다면 피신청인의 당해 보험계약 무효처리는 이유 없다 할 것이므로 보험계약을 원상회복하고 피보험자의 입원치료에 대해 약관에서 정한바에 따라 보험금을 지급함이 타당함 .
이에 주문과 같이 조정결정함.
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