금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-61호
1. 안 건 명 : 혈구탐식성 림프조직구증의 악성신생물 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 박OO
피신청인 : OO생명보험㈜
3. 주 문
피신청인은 피보험자의 혈구탐식성 림프조직구증 진단에 대해 당해 보험약관에서 정하고 있는 암 관련 보험금(진단, 입원)을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 월보험료 | 보장내용* |
꿈OO 사랑보험 | 1998. 2. 2. | 박OO | 최OO | 37,650원 | 19,950천원 |
* 꿈OO사랑보험약관에는 피보험자가 암으로 진단, 입원을 하였을 때 관련 보험금(암진단 1,500만원, 암입원 495만원)을 지급하도록 규정
□ 그간의 과정
◦ 1998. 2. 2. : 보험계약 체결
◦ 2008. 12. 19. ～ 2009. 1. 31. : 혈구탐식성 림프조직구증으로 입원(OO OO병원)
◦ 2009. 2. 6. ～ 2. 7. : 상기병명으로 동일병원 입원치료
◦ 2009. 2. 9. : 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1) 최종 진단
◦ 2009. 2. 11. : 암관련 보험금(진단, 입원) 청구
◦ 2009. 4. 20. : 암관련 보험금(진단, 입원) 불지급
◦ 2009. 4. 21. : 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 19,950,000원(암진단 1,500만원, 암입원 495만원)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 혈구탐식성 림프조직구증은 치사율이 높은 희귀성 난치병으로 예후와 치료방법이 암과 다를 바가 없음에도 단지 질병코드가 D76.1로 분류되었다는 이유만으로 암에 대해 보장을 하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ OO OO병원 담당 주치의는 피보험자에 대한 병명을 혈구탐식성 림프조직구증으로 진단하면서 이에 대한 질병분류 코드를 D76.1(혈구탐식성 림프조직구증)로 분류한 바 이는 당해 보험약관에서 정하고 있는 악성신생물 분류에 해당되지 않고
◦ 유사 분쟁조정사례(97조정-4, 홈닥터분쟁)에서도 암보험은 암이라는 질병에 의한 사망률 등을 기초로 하여 보험료를 산출하는 보험으로 비록 사망률이 높은 위중한 질병이라고 하여 암으로 인정해서 보험금을 지급할 수는 없으므로 신청인의 주장을 수용할 수 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 혈구탐식성 림프조직구증이 비록 질병코드 분류상 D76.1로 당해 보험약관상 악성신생물에는 해당되지 않지만, 그 임상적 증상 및 치료방법, 예후 등이 악성신생물과 다를 바 없으므로 암관련 보험금을 지급할 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 꿈OO사랑보험약관 제8조(암의 정의 및 진단확정)에 의하면 이 계약에 있어 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(별표6, 악성신생물 분류표)을 말하고, 암의 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정하도록 규정하고 있음(이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 함)
□ 동 보험약관 제10조(보험금의 지급사유)에 의하면 보험기간 중 피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되었을 때 암 진단비를, 수술을 받았을 때 암 수술비를, 4일 이상 입원하였을 때 암 입원비를 지급하도록 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 당해 보험약관에서 정하고 있는 “암”은 별표 6에서 악성신생물로 분류되는 질병을 의미하고, 그 진단확정은 일차적으로 병리학적 진단에 의하되 그것이 가능하지 않을 때에는 보조적 수단으로 임상학적 진단결과를 인정하고 있는데
◦ 이는 “비록 조직학적으로는 악성에 해당하지 아니하더라도 임상학적으로 볼 때 악성이라면 이는 각 보험에서 담보하는 ‘암’에 해당된다고 보아야 할 것(대법원 2002.7.12. 선고 2002다 19940)이라는 인정취지를 반영한 것으로
◦ 이 건 피보험자의 혈구탐식성 림프조직구증 진단이 병리학적으로는 비록 양성신생물(D76.1)로 분류되나, 피보험자를 치료한 OO OO병원 담당의사(유OO)의 진료소견에 의하면 “질병분류 코드상 D로 분류되지만 질병자체가 항암치료 및 면역억제 치료를 일차적으로 실시해야 하는 악성으로, 질환의 예후는 다른 소아암의 일반적 성공률인 75%의 생존율에도 미치지 않는 예후가 불량한 악성종양 수준으로 항암제 및 면역억제제로 치료”한다는 소견을 밝히고 있고
□ 또한, 피신청인측이 2009.4.10.일자 대한혈액학회에 혈구탐식성 림프조직구증에 대해 자문의뢰한 결과(OOOOO병원 소아종양혈액과 서OO 교수)에서도 “임상적인 증상이 오히려 암 보다도 중증이며, 치료로 항암제를 포함한 면역억제제를 사용하여야 하는 악성과 양성의 경계성 질환이므로 C코드인지 아닌지를 따지지 말고, C코드가 아니더라도 이러한 질환을 보장할 수 있도록 보험약관을 바꾸어야 한다고 생각한다.”는 소견을 피력하고 있으며
◦ 우리원이 2009.6.2.일자 OO대학교 병리학교실(장OO 교수)에 의뢰한 의료자문 회신에서도 “ 병리조직학적인 악성신생물의 정의는 악성의 세포가 비정상적인 성장을 해서 종괴를 만드는 것으로 이런 전통적 병리조직학적 기준에 의하면 혈구탐식성 림프조직구증을 악성신생물이라 할 수 없으나, 임상학적으로는 암치료에 사용되는 약제를 사용하고 예후가 일반적 암보다 더 나쁠 수가 있기 때문에 악성질환으로 보는 것이 타당할 것”이라는 소견임
◦ 따라서 피보험자를 치료한 담당의사의 소견, 대한혈액학회 및 OO대학교 병리학교실의 자문 등을 종합해 살펴보면 이 건 피보험자가 비록 질병코드분류상은 양성신생물로 분류되나, 모든 임상학적 소견이 악성신생물 보다 예후가 더 나쁘고, 항암치료 및 면역억제제를 통한 치료를 지속적으로 받아야 하는 점 등으로 볼 때 임상학상 악성신생물이 아니라고 보기 어려움
* 현재 피보험자는 OOOO병원에 2주에 1회(1박2일간 입원)씩 항암치료를 40주에 걸쳐 받고 있으며, 구토 및 열 등의 증상이 지속되어 중학교에 진학하지 못한 상태로 자택에서 요양 중
□ 한편, 피신청인은 이 건 외에 그간의 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)의 보험금 청구건에 대해 피보험자의 임상적 증상 및 치료방법, 예후 등에 대한 담당의사의 치료소견 등을 감안하여 악성 신생물로 인정하고 암관련 보험금을 지급한 사례도 있으며
◦ 기존의 암관련 보험금 지급사례에 비춰 보더라도 이 건 피보험자의 혈구탐식성 림프조직구증에 대한 임상학적 소견 등과의 차이를 볼 수 없음
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 혈구탐식성 림프조직구증이 비록 병리조직학적 소견상 악성으로 분류되지는 않으나 혈액에 발생하는 악성종양과 유사한 점, 항암제 투여 등의 항암치료를 받고 있는 점, 치료과정이 어렵고 예후가 일 반암보다 나쁜 점 등 임상학적 소견상 암으로 인정할 수 있으므로 피신청인은 신청인에게 암 관련 보험금을 지급할 책임이 있음
이에 주문과 같이 조정결정함
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