금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-75호
1. 안 건 명 : 보험가입전 갑상선 양성신생물 진단사실을 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반인지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
계약전 알릴의무 위반을 이유로 해지한 보험계약을 원상회복하고 관련 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 사항
○ 보험종목 : (무)OOOO가족사랑보험
○ 계약자 및 피보험자 : A(49세)
○ 보험기간 : 2008. 9. 3. ~ 2061. 9. 3.
○ 담보내용 : 암진단, 암수술, 질병입원의료비, 질병통원의료비 등
□ 그간의 경과
○ 2008. 5. 24. OO내과클리닉에 내원하여 ‘상세불명의 갑상선 기능저하증’ 진단과 함께 약물처방 받음
○ 2008. 5. 26. 동 병원에서 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물 (0.6cm) 진단, 6개월후 초음파검사 받도록 권유 받음
○ 2008. 9. 3. 보험가입 (가입시 상기 내용 미고지)
○ 2008. 12. 15. OO병원에서 갑상선암 진단후 입원(12.21) 및 수술(12.31) 날짜 잡음
○ 2009. 1. 6. OO병원에서 갑상선암 진단받음
○ 2009. 3. 18. 동 병원에서 좌측 전체 및 우측 부분 갑상선 절제술 시행 받음
○ 2009. 4. 2. 신청인 보험금 청구
○ 2009. 4. 27. 보험계약 해지 통보
* 당일 신청인 방문하여 계약해지 확인서 받음
○ 2009. 4. 28. 보험계약 해지하고 기납입보험료 반환
○ 2009. 5. 11. 금융분쟁조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 계약전 알릴의무는 청약서에 기재되어 있는 질문에만 고지하게 되어 있는 소극적인 의무로 알고 있는데, 청약서상의 계약전 알릴의무 사항에는 ‘초음파검사’가 정밀검사 항목으로 나와 있지 않아 고지할 생각을 하지 못했음
○ 0.6cm 물혹은 나이든 사람이면 누구나 생길 수 있는 것이고 있다가도 없어질 수도 있으며, 담당의사가 당장 떼어내자고 하지도 않는 등 크게 걱정할 것이 없다고 생각하여 고지하지 않았음
(2) 피신청인 주장
□ 초음파검사는 ‘정밀검사’로서 초음파검사 결과 ‘갑상선 양성신생물’ 진단을 받은 사실은 계약전 알릴의무 대상임에도 보험가입시 이를 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 것은 타당함
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 보험가입시 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물 진단받은 사실을 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반인지 여부임
(1) 관련 규정
□ (무)OOOO가족사랑보험 약관
○ 제27조 (알릴의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제25조(계약전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴의무 위반 사실뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려드립니다.
⑥ 손해가 제1항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제4항 및 제5항에 관계없이 보상하여 드립니다.
(2) 쟁점검토
□ 신청인은 청약서 ‘계약전 알릴의무 사항’ 질문에 초음파검사가 정밀검사에 포함된다고 명시되어 있지 않으므로 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물로 진단받은 사실은 계약전 알릴의무 대상이 아니라고 주장하나,
○ “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?” 라는 질문에서 고지대상인 ‘정밀검사’를 위 3가지 검사만을 의미한다고 한정적으로 해석하기보다는 정밀검사 항목을 예시적으로 나열하고 있는 것으로 이해하는 것이 합리적인 해석이라 할 것이고
* 2006.3.28. 결정 제2006-13호 : 초음파 검사 또는 미세침흡인검사가 청약서상 정밀검사에 해당되는지 여부와 관련하여, 상기 검사가 청약서상 정밀검사에 명시적으로 포함되어 있지는 않더라도 청약서 질문서에서는 정밀검사 항목을 예시적으로 나열하고 있을 뿐이므로 동 검사는 청약서상 정밀검사에 해당된다고 결정
○ 또한 신청인은 보험계약 체결일(2008.9.3.)로부터 약 100일 이전인 2008.5.26. 초음파검사 결과 갑상선 양성신생물로 진단받고 6개월 이후 초음파 재검사가 필요하다는 의료소견이 있었던 점으로 미루어 볼 때 본건 보험청약시 상기 진료결과를 알리지 않은 사실에 대해 신청인의 고의 또는 중과실이 인정되며,
- 아울러 피신청인의 인수지침에 따르면 갑상선기능저하의 경우 질병사망, 질병의료비, 진단비에 대해서는 인수 거절대상이며 갑상선 양성결절의 경우 수술 및 호르몬 치료를 받지 않았다면 진단후 1년경과 시점부터 전기간 부담보 인수하도록 정하고 있는바, 신청인이 보험가입시 상기 진료결과를 사실대로 알렸다면 동 인수지침에 따라 인수가 거절되었을 것으로 판단됨
○ 한편 인과관계 존재 여부 판단과 관련하여서는, 계약전 알릴의무 위반 사실과 보험사고 발생과의 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있다면 보험자는 보험금 지급의무를 부담하지 아니한다는 판례(대법원 1997.10.28. 선고 97다33089판결)에 비추어 본건 갑상선 양성신생물 진단사실과 갑상선암 사이에 인과관계가 있다고 판단됨
(3) 결 론
따라서 계약전 알릴의무 위반을 이유로 본건 보험계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 처리가 부당하다고 보기 어려움
이에 주문과 같이 조정 결정함
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