금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2011.3.22.
조정번호 : 제2011-18호
1. 안 건 명 : 계약전 알릴의무 위반 및 보험금을 지급하지 아니하는 보험사고에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 피보험자가 2010년 8월 9일 신청인 거주의 아파트 4층에서 추락하여 사망한 사고에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 관련 보험금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
보험종류 | 계약자 | 피보험자 | 계약일자 | 사망일자 | 사고유형 |
변액유니버셜종신 | 갑 | 병 | 2008.12.17. | 2010.8.9. | 추락사망 |
□ 그간의 과정
◦ 2007.10.27. : 불안감 등을 호소(**병원 내원)
* MMPI(다면적 인성검사 : Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 실시
◦ 2007.10.29. : MMPI검사결과 관련 담당의 면담(투약 등 치료 없음)
* 진료기록지에 “observation & follow up" 기재
◦ 2008.12.17. : 보험가입
* 보험가입 당시 **대 유아교육학과 1학년 재학 중
◦ 2009. 5.13. : 심한 불안감 등으로 재 내원(**병원)
◦ 2009. 5.13. : 동 증세로 **대학교병원으로 내원
◦ 2009. 5.13.～ 2010. 8. 9. : **대학교병원에서 향정신병 투약치료
◦ 2010. 8. 9. : 자택 아파트 4층에서 추락하여 사망
◦ 2010. 8.18. : 신청인, 사망보험금 청구
◦ 2010. 9.27. : 피신청인, 보험계약 해지통보
◦ 2010.10.11. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 130,200,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자는 중․고교시절 적극적이고 성실한 학생이었으며, 2007년 10월 27일 **병원에 내원한 이유도 당시 대입 3수를 한 탓에 수능일이 가까워 오자 불안감과 초조함을 호소하였기 때문이었고, 2007년 10월 29일 다면적 인성검사(MMPI) 결과에 대해 담당의사와 면담하였으나 약물치료 등은 일체 없었으며
◦ 2008년 12월 보험가입 당시에는 **대 유아교육과 1학년에 재학 중으로 학교성적도 중위 수준을 유지하는 등 정상적인 생활을 했으나, 2009년 5월부터 매사에 흥미가 없고 혼자 중얼거리는 등의 증세가 나타나 **대학교병원에서 MMPI 등의 검사를 받고 정신분열증의 진단 하에 사망에 이르는 시점까지 통원치료를 받아왔으므로 피신청인은 관련 보험금을 지급하여야 함
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자는 이 건 보험가입 전인 2007년 10월 27일 ‘의심되는 정신 및 행동장애에 대한 관찰’로 **병원에 내원하여 MMPI검사를 받았으며, 2007년 10월 29일 동 병원에서 담당의사 면담 및 진료기록지상 “observation & follow up"이라는 사실이 있었음에도 보험가입시 이를 회사에 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무를 위반하였고
◦ 이후 2008년 12월부터 “동생이 한말이 어이가 없어서 혼자 웃는다. 지난겨울부터 집에 오면 방안에서만 생활한다. 혼자 말을 한다. 무슨 말을 하면 공격적으로 나온다.” 등의 증세가 있었으며, 2009년 5월 13일 **대학교병원에 내원하여 정신질환 장애로 통원치료를 받던 중 2010년 8월 9일 동 증세가 악화되어 자택 아파트 4층에서 추락하여 사망하였으므로 보험가입 전의 병력과 의적인과관계가 있으므로 관련 사망보험금을 지급하지 않고 보험계약을 해지한 것은 타당한 것임
다. 위원회 판단
◆ 당해 조정사건의 쟁점은 (가)보험가입 전 피보험자가 다면적 인성검사(MMPI)를 받은 사실을 회사에 알리지 아니한 것이 계약전 알릴의무위반에 해당되는지, (나)피보험자의 사망이 당해 보험약관에서 정하고 있는 보험금을 지급하지 아니하는 보험사고에 해당하는지의 여부 등이라 할 것임
(1) 약관규정
□ 변액유니버셜종신보험약관 제35조(계약전 알릴의무)에서는 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하도록 정하고 있으며
◦ 동 약관 제36조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 제1항에서는 회사는 계약자 또는 피보험자가 제24조에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있음. 다만, (1)회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못하였을 때, (2)회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이상 지났을 때, (3)회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외), (4)보험을 모집한 자가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴의무 사항을 임의로 기재한 경우에는 회사의 계약해지권 행사를 하지 못하도록 정하고 있음. 동 조 제2항에서는 중요한 사항을 회사가 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미칠 수 있는 사항으로 정의하고 있으며
◦ 동 보험약관 제20조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고) 제1항에 따르면 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 보험금을 지급하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있도록 정하되, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 그러하지 아니한 것으로 정하고 있음
(2) 쟁점검토
가. 계약전 알릴의무 위반에 따른 보험계약해지 여부
□ 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험회사에게 고지할 의무에 대해 규정하고 있는 보험약관 및 상법 제651조에서 의미하고 있는 ‘중요한 사항’이라고 하는 것은 보험회사가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험회사가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말하며, 보험회사가 계약을 체결함에 있어 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고, 이러한 서면에는 보험청약서도 포함된다는 것이 법원의 판단이며
◦ 특히, 인보험계약의 경우 청약서상 질문표에는 질병의 치료사실만을 질문하고 있을 뿐 완치여부를 묻지 않고 있는 것이 일반적인데, 이는 어떠한 질병이 개별 피보험자에게 미치는 영향이나 예후 등을 예단하기 어렵고, 그 완치여부 또는 질병의 진행경과와 관련해서도 의사마다 견해가 다르기 때문인 점 등에 기초하여 살펴보건대
◦ 우선, 이 건 보험계약 체결시 청약의 의사표시를 기재하는 청약서에는 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고, 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단, 조직검사 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있습니까?”를 질문하고 있는바, 당해 피보험자가 2007년 10월 27일 광주기독병원에서 실시한 다면적 인성검사(MMPI)를 받은 사실이 위 청약서상에서 질문하고 있는 정밀검사에 포함되는지의 여부에 대하여 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 바에 따르면 “정신과 영역에서 다면적 인성검사(MMPI)는 본래 사람의 성격 특성을 보고자 함이 주된 목적이고, 정신분열증에 대한 진단은 전적으로 임상의사의 병력 청취, 면담과 관찰이 가장 중요한 것이며, 다면적 인성검사(MMPI)는 심리검사 중의 하나로 이 검사만으로는 정신과적 진단을 내리는 것이 매우 부적절하여 위 보험청약서상 질문에서 예시한 정밀검사의 방법으로 다면적 인성검사(MMPI)를 포함하는 것은 적절하지 않다.”라는 소견인 점, 위 다면적 인성검사(MMPI)는 최근 공공기관 및 각 기업체의 인사선발 과정 등 비정신과 영역에서도 널리 사용되는 검사인 점을 감안할 때 당해 보험계약의 청약서에서 정밀검사로 예시하고 있는 심전도, 방사선, 조직검사 등과 같이 중요성을 갖는 검사에 포함된다고 보기 어렵다 할 것임
◦ 또한, 2007년 10월 27일 실시한 다면적 인성검사(MMPI) 결과에 대한 금융분쟁조정위원회 전문위원의 자문에 따르면 “당시 피보험자의 상태는 10개의 임상척도에서 유의(사전적 의미로는 의미나 뜻이 있을 정도의 수준)할만한 병리적 소견은 나타나지 않았고, 담당 임상의사의 견해도 정신적인 발병상태로 보지 않은 상태에서 관찰을 요하는 것으로 진단”하였다는 소견인 점, 위 다면적 인성검사 결과 후 피보험자가 정신과 영역의 질환으로 인하여 당해 보험계약의 청약서에서 질문하고 있는 ”계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약“을 받은 사실이 없었던 점, 2007년 10월 29일 **병원의 진료기록지상 ‘observation & follow up’이 갖는 의학적 의미를 보면 ‘관찰’은 발병 증세는 뚜렷하지 않으나, 정신적으로 건강하지 만은 않은 상태임을 말하지만 병명을 진단할 만한 병적상태를 의미하지 않고, 다만 향후 발병할 가능성을 배제하기 어려우므로 임상의사가 일반적으로 ‘추적(관찰)’이라는 판단을 하게 된다는 자문소견이 있는 점, 2010년 10월 6일 **병원 의사 *** 작성의 사실조회소견서에 의하면 2007년 10월 27일 내원 당시 환자의 증상에 대한 초진 기록상 ”대입 3수에 대한 불안감, 누가 우리집에 침범하였다...라고 하는 등의 불안감·이 있었으며, 주치의사가 퇴직하여 정확히는 알 수 없으나 입원이나 약물치료가 필요한 상태가 아니어서 향후 관찰해 보자는 의견이었던 것으로 추정된다.“는 소견이 있는 점, 2009년 5월 13일 **대학교병원의 정신과 초진기록지에 의하면 ”피보험자가 2007년 10월 관계사고, 의심된 환청으로 **병원 외래에서 상담만 했으나, 아무 이상이 없어 치료를 받지 않았음. 지난겨울부터 증상 있어 어머니와 함께 내원하였음“이라는 기록이 있는 점, 보험계약 체결시 청약서에서 질문하는 내용이 중요한 사항이고, 이를 알리지 않았을 경우 그 계약을 해지할 수 있음이 당해 보험약관의 규정취지임에도 불구하고 청약서에서 질문하지 않은 질병 등 광범위한 사항에 대해서까지 고지대상으로 보고 보험사고가 발생한 후에 그 의적 인과관계의 존부를 논한다면 피신청인의 계약해지권 행사의 남용을 초래하게 되어 결과적으로는 현행 보험약관 및 상법에서 정하고 있는 계약전 알릴의무제도의 취지를 반하게 할 우려가 있는 점, 이 건 피보험자가 2007년 10월 27일 및 2007년 10월 29일 **병원에 내원한 이후 불과 15일여후인 2007년 11월 15일 치러진 2008학년도 대입 수능시험에 응시하였고, 이후 **대학 유아교육학과에 입학하여 1학년 1학기 학점이 평균 3.69(백분율 환산 88.62점), 2학기 학점이 평균 3.09점(백분율 환산 82.50)의 수준을 유지한 점 등을 감안할 때 이 건 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 전제로 하여 당해 보험계약을 해지할 수 는 없다 할 것임
◦ 한편, 당해 보험계약의 가입경로에 대해 살펴보면 피신청인의 소속 보험설계사 ***는 보험영업활동을 위해 **시 서구 **동 **시장을 왕래하던 중 신청인이 운영하고 있는 ‘**69호’ 점포를 방문하여 신청인과 상담을 하여왔으며, 2008년 12월 17일 동 점포에서 신청인과 당해 보험계약을 체결하고, 피보험자의 자필서명은 신청인 거주의 아파트를 방문하여 받았는데 보험설계사 ***가 당시 피보험자를 면담할 당시 건강하고 밝은 표정이었다고 진술하고 있는 점, 위 변액유니버셜종신보험 계약 체결당시 보험료 등 신청인의 경제적 사정에 의해 기 유지하고 있던 **생명보험의 **보험계약을 2008년 12월 11일자로 해약을 하고 보험에 가입하였던 점을 감안할 때 이 건 신청인의 보험계약에 선의성이 결여되었다고 볼만한 여지는 부족하다 할 것임
나. 보험금을 지급하지 아니하는 보험사고에 해당되는지 여부
□ 사망을 보험사고로 하는 보험계약에 있어서 자살을 보험회사의 면책사유로 규정하고 있는 것은 피보험자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고, 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 하는 경우에까지 보험금이 지급된다고 한다면 이는 피보험자가 고의에 의하여 보험사고를 일으키는 것은 보험계약상의 신의성실의 원칙에 반하기 때문이나, 피보험자가 정신질환 등으로 인하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우는 예외로 하고 있음이 법원 및 조정위원회의 일관된 판단이었음은 이론의 여지가 없는 사실임을 기초로 살펴보건대
◦ 이 건 피보험자가 2009년 5월 13일 **대학교 병원에 내원당시 정신병적 증상들과 그에 따르는 이상행동들이 뚜렷하였으며, 환청이 의심되어 정신분열병의 가능성이 크게 나타났던 점, 이로 인하여 2010년 8월 9일 사망에 이르기까지 지속적으로 향정신병약물 등의 치료를 받아왔던 점, 이 건 피보험자의 **대학 성적도 2008년 1학년 학점(1학기 3.69, 2학기 3.09)은 중상위 수준을 유지하였으나, 피보험자의 정신건강에 이상이 온 것으로 보이는 2009년 1학기 학점은 평균 1.11(백분율 환산 44.70점)으로 하위 수준을 유지하는 점, 위 치료기간 중인 2009년 6월 26일 자해 및 타해 위험성 있는 행동문제, 약물 순응도 등의 문제로 담당의사가 입원치료를 권유하였던 점, 2010년 8월 9일 사망당일의 **대학교병원 외래진료기록지상 피보험자와 피보험자의 모친이 진술한 바에 의하면 “환자가 아르바이트 한다고 나가버려서 서울도 가버리고, 지방으로도 가버리고..... 경찰서에서 찾아 왔어요. 지구대에서... 안절부절 못하고 배회하니까 신고.... 본인은 약물을 복용하던 중 더 그런다.”고 진술하고 있으며, 이에 피보험자의 모친이 사고의 위험성이 있어 입원을 원하였던 점, 위 **대학교 병원에 내원한 2010년 8월 9일 오후 14:20분경 피보험자가 자신이 거주하던 아파트 4층에서 추락하여 사망하였던 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자가 정신질환으로 인하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망하였음을 쉽게 추단할 수 있으므로 피신청인의 보험금 지급책임은 존재한다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 2010년 8월 9일 발생한 피보험자의 보험사고에 대하여 피신청인은 당해 보험약관에서 정하는 관련 보험금을 지급함이 타당할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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