금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2011.4.26.
조정번호 : 제2011-28호
1. 안 건 명 : 상해사고 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을손해보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자의 상해사고를 인정하고 당해 보험약관 규정에 따라 신청인에게 상해사망 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약자 | 피보험자 | 보험기간 | 피보험자 사망일 | 담보내용 |
(무)**보험 | 갑 | 병 | 2008.11.24. ~ 2054.11.24. | 2009.2.15. | 질병사망(2,500만원) 상해사망(1억원) 등 |
□ 그간의 과정
◦ 2008.11.24. : 보험계약자, 동 건 보험계약 체결
◦ 2009. 2.12.: 피보험자, 등산 중 넘어지는 사고 발생으로 요추염좌, 급성기관지염 진단 및 입원치료(광주 **병원)
◦ 2009. 2.13. : 피보험자, 입원 중 호흡곤란 시작
◦ 2009. 2.15. : 피보험자, 심인성 쇼크, 급성심근경색으로 사망
◦2009.9.17.: 신청인, 보험금을 청구 - 피신청인, 질병사망보험금 2,500만원 지급
◦2010.8.12.: 신청인, 광주 **병원을 상대로 주치의의 과실을 주장하며 소송을 제기하여 의사에게 80%의 배상책임(의료과실)이 있다고 1심판결을 받은 후 병원 측에서 항소 중 1심 판결금액의 60%를 지급받는 조건으로 합의
◦ 2011. 2.11. : 신청인, 상해사망보험금 청구
◦ 2011. 3.11. : 신청인, 금융분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 75,000,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자에게 제대로 된 치료가 시행되었다면 생존이 예견되었기 때문에 피보험자에게 적절한 진단과 치료를 하지 않은 사실은 질병의 진단과 치료를 기대한 피보험자에게는 급격하고도 우연한 사고에 해당되며,
◦ 피보험자의 주된 사망원인은 내재된 질병이나 체질적인 요인이 아니라 급격하고 우연한 사고에 법원에서 인정된 의사의 주의의무 위반이라는 외래적 요인이 결합되었으므로 피신청인의 상해보험금 지급 거절은 부당함
◦ 또한 동 건 사고는 사망의 원인이 된 질병에 관하여 외과적인 수술이 없었고 적극적인 의료처치 자체가 없었던 경우이므로 동 약관의 면책사유 중 “피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해”에도 해당되지 않고 과거 유사 분쟁조정사례(조정번호 2008-27호)와 동일하게 보험금이 지급되어야 함
(2) 피신청인 주장
□ 동 건 의료사고는 의사가 적극적으로 수술 등 처치를 하던 중 상해사망이 발생한 것이 아니라 의사의 부작위로 인해 사망에 이르게 된 것이므로 ‘외래의 사고’에 해당되지 않고, 피보험자의 사망원인은 심근경색이며, 동 질병은 면책조항에 해당되므로 상해사망보험금의 지급책임이 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 사망을 상해사고로 인정할 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 보험약관 규정
□ (무)**보험 약관 제15조 제1항에서는 “피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 「사고」라 합니다.)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.”라고 규정하고 있고 제16조 제1항 제5호에서는 “피보험자의 질병”을 보상하지 아니하는 손해로 규정하고 있으며, 제16조 제1항 제7호에서는 “피보험자의 외과적 수술, 그 밖의 의료처치는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”라고 규정하고 있음
(2) 관련 조정례(조정번호 2008-27)
□ 신청인이 입은 설신경 손상은 정상적인 사랑니 발치 행위로 인한 것이라기보다는 사랑니 발치과정에서 의료사고로 인해 발생한 것으로 신청인이 예측할 수 있었다고 보기는 어려우며, 사랑니 발치를 담당한 의사도 동 사고가 의료 사고임을 인정하고 있는 점을 고려할 때, 동 사고는 위 판례에서 말하는 우연한 사고로 상해사고에 해당된다 할 것임. 또한 당해보험 보통약관 제14조 제1항 제7호 단서에 의하면 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하는 것으로 규정하고 있는데, 위에서 본 바와 같이 동 사고가 상해사고에 해당하는 이상 신청인이 C대학교 치과병원 및 D대학교 치과병원에서 의료처치를 받은 것은 의료사고로 인해 발생한 상해를 치료하기 위한 것으로 볼 수 있는바, 동 단서에 의해 보상책임이 발생한다 할 것임.
(3) 쟁점 검토
□ 신청인은 주치의의 의료과실로 인해 피보험자가 사망하였으므로 이 건 사고는 ‘상해사고’에 해당된다고 주장하나 다음과 같은 점을 고려할 때 인정하기 어려움
◦ 동 건 관련 약관규정에 따르면, ‘피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고’를 보상하는 손해로 규정하고 있고, 판례에서는 약관의 내용 중 상해보험사고의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미(대법원 2010.9.30. 선고 2010다12241)하는 것으로 판시하고 있으며, 동 건 관련 약관에서는 ‘피보험자의 질병’을 보상하지 아니하는 손해로 규정하고 있는바, 광주 보람병원에서 발급한 사망진단서(2009.2.16.) 등에 따르면, 피보험자의 사망종류는 ‘병사’로 기재되어 있고 직접사망원인은 ‘심인성 쇼크’, 중간 선행사인으로는 ‘급성 심근경색’으로 기재되어 있어 피보험자의 사망원인은 질병이라는 내부적 요인으로 확인되고 외부적 요인에 의해 초래되었다고 볼만한 사정이 없는 점
◦ 또한, 이건 관련 의료분쟁의 판결내용(광주지방법원 2010가합189)에 따르면, 주치의가 주의의무를 게을리 한 채 심근경색 진단에 필요한 추가검사 시행 없이 급성 기관지염(또는 폐렴)에 필요한 치료만을 시행하여 피보험자가 결국 사망에 이르게 된 것으로 보아 의료과실을 인정하고 있는바, 설령 이러한 의료과실이 인정된다고 하더라도 과거 분쟁조정사례(조정번호 2008-27호)의 경우와 같이 의료과실이 상해사고에 해당되려면 상해보험의 기본적인 요건을 충족하여야 할 것인데 상해보험에서의 ‘외래의 사고’는 ‘명백히 가시적으로 인식할 수 있는 외부에 있는 사고’에 기인하는 것(대법원 2006.2.10. 선고 2005다58083)에 해당되어야 하나, 이 건 사고는 심근경색과 관련하여 수술 또는 의료처치를 하다가 피보험자의 사망이라는 상해사고가 발생한 것이 아니라 어떠한 외부적 작용없이 주치의의 주의의무 위반 및 부작위 등에 기인한 의료과실로 피보험자가 사망하였는바, 이러한 의료과실까지 동 건 보험약관에서 규정하고 있는 ‘외래의 사고’로 인정하기 어렵고, 상기 판례에서 설시하고 있는 외래의 사고 의미 즉 ‘명백히 가시적으로 인식할 수 있는 사고’에도 해당된다고 보기 어려운 점
◦ 따라서, 이 건 피보험자의 사망은 질병이라는 내부적 요인에 의해 발생된 것으로 판단되고, 외래의 사고로 인해 상해가 발생한 경우에 해당되지 않는 것으로 보임
□ 한편, 신청인은 과거 분쟁조정 사례(조정번호 2008-27호)에서도 ‘의료사고’가 ‘상해사고’로 인정되었으므로 동일하게 적용되어야 한다고 주장하므로 이에 대하여 살펴보면,
◦ 이건 사고의 경우에도 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하고 통상적으로 기대할 수 없는 결과를 가져온 경우에 해당되어 ‘사고의 우연성’요건은 충족할 수 있을 것으로 보여짐. 다만, 과거 조정례에서는 피보험자의 상해가 ‘사랑니 발치 중 의료사고’라는 외부적 작용에서 비롯된 반면 앞서 살펴본바와 같이 이 건 사고는 외부적 작용과 무관하며, 오히려 피신청인이 주장하는 바와 같이 주치의의 주의의무 위반에 의한 질병(심근경색)의 자연적 경과로 피보험자가 사망에 이르게 된 것으로 보이므로 ‘사고의 외래성’이라는 요건을 충족하지 못한 경우에 해당된다 할 것이므로 이 건 사고를 과거 분쟁조정례와 동일하게 취급되어야 한다는 신청인의 주장은 이유 없다 할 것임
(4) 결 론
□ 그렇다면, 이 건 의료사고는 보험약관에서 규정하고 있는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우에 해당되지 않으므로 상해보험금 지급을 거절한 피신청인의 조치를 부당하다고 보기 어려움
이에 주문과 같이 조정결정 함
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