금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2008. 3. 25.
조정번호 : 제2008-24호
1. 안 건 명 : 파생장해 해당 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험주식회사
3. 주 문
척수손상으로 인한 불완전사지마비 장해는 파생장해에 해당하지 아니하므로 피신청인은 약관규정에 의한 재해장해급여금 등을 지급하라.
4. 신청취지
본건 사고로 인한 척추의 운동장해율와 척수손상으로 인한 일상생활 기본동작 제한 장해율을 합산하여 재해장해급여금 등을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.
- 보험종목 : (무)종합복지보험Ⅱ
- 보험계약자 : C
- 피보험자 : A
- 계약일자 : 2006. 3. 6. - 보험료(월) : 53,400원
- 보험가입금액 :
○ 주계약 2천 5백만원, 재해보장특약 5백만원, 재해장해연금특약 1천만원,
* 분쟁금액 : 1억 5천 862만 5천원
○ 재해장해급여금 및 휴일일반재해장해급여금 : 862만 5천원
○ 휴일일반재해소득보상연금 : 1억 5천만원(매년 750만원*20회)
□ 신청인은 2006. 9. 23. □□체육문화센타에서 수영을 배우던 중 다이빙을 하다 수영장 바닥에 머리를 부딪히는 사고를 당하여 OO대학교병원으로 후송되어 제5경추 파열골절, 제5-6 경추간골절 전위, 경추부 척수 좌상, 척수손상에 의한 사지마비 진단을 받고 경추체 제거술 및 골유합술 등을 시행한 후 같은 해 12. 12.까지 입원치료 하였으며,
○ 같은 날 OO대학교병원에서 △△재활원으로 전원하여 2007. 9. 9.까지 입원치료함.
□ 2007. 5. 3. ◇◇병원에서 경추골절에 의한 운동장해(지급률 30%), 척수손상으로 인한 불완전 사지마비(지급률 23%), 제5-6 경추골절 및 척추 융합술 상태 등으로 합산시 지급률 53%에 해당하는 장해진단을 받고, 같은 해 5. 15. 재해장해급여금 등을 청구하였으나, 피신청인은 본건 사고로 인한 장해는 경추부 운동장해 지급률 30%만 인정된다며 재해장해급여금 및 휴일일반재해장해급여금만을 지급함.
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
○ 본건 사고로 인한 장해는 척추의 운동장해(지급률 30%)와 척수손상으로 인한 일상생활 기본동작 제한(지급률 75%*)을 합산하여 재해장해급여금 등을 지급하여야 함에도, 피신청인은 척수손상에 의한 일상생활 기본동작 제한은 파생장해에 해당한다며 경추부 운동장해(지급률 30%)만을 인정하여 재해장해급여금 등을 지급하는 것은 부당함.
* 신청인은 지급률 75%를 주장하나, 피신청인은 지급률 23%만 인정하고 있으며, 신청인은 적어도 지급률 23%만이라도 인정해야 한다고 주장함.
(2) 피신청인 주장
○ 당해 약관은 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계가 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만 적용한다고 규정하고 있어, 본건 사고로 인한 일상생활 기본동작 제한은 척추골절에 의한 파생장해로 보이고 실제 장해는 척추의 뚜렷한 운동장해(지급률 30%)이므로 이에 대한 재해장해급여금 및 휴일일반재해장해급여금만을 지급하는 것이 타당함.
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 경추부 척수 좌상에 의한 사지마비가 파생장해에 해당하는지 여부라 할 것임.
(1) 보험약관 규정
□ (무)종합복지보험Ⅱ
○ 보통보험 약관 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금등을 지급합니다.
3. 보험대상자(피보험자)가 보험기간중 재해로 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 재해장해급여금
○ (무)재해보장특약 약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
8. 보험대상자(피보험자)가 보험기간중 휴일에 발생한 「교통재해 이외의 재해」로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 휴일일반재해장해급여금
○ (무)재해장해연금특약 약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
4. 보험대상자(피보험자)가 보험기간중 장해분류표에서 휴일에 발생한 재해 중 동일한 「교통재해 이외의 재해」로 여러 신체 부위의 합산 장해지급률이 50% 이상의 장해상태가 되었을 때 : 휴일일반재해소득보상연금
○ (무)재해장해연금특약 약관 제11조(보험금 지급에 관한 규정)
⑥제10조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계가 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용합니다.
□ 장해분류표의 장해판정기준
○ 6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 (지급률 30%)
나. 장해판정기준
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
○ 13. 신경계․정신행동 장해
가. 장해의 분류
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때(지급률 10～100%)
(2) 파생장해 해당 여부
□ 신청인은 제4-5, 5-6경추간의 경추 전방고정에 의한 경추 운동범위의 제한과 척수 좌상에 의한 사지마비 등의 후유증이 발생한 환자이며, 당해 보험의 장해분류표의 장해판정기준에서 ‘척추’는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일 부위로 한다고 규정하고 있고, ‘신경계․정신행동 장해’ 항목의 ‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “일상생활 기본동작 제한 장해평가”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다고 규정하고 있는데,
○ 본건에 대한 우리원의 의료자문결과, 제5-6 경추골절은 ‘척추’ 부위이고, 척수좌상은 ‘신경계․정신행동’ 부위로 동일한 신체부위가 아니며, 제5-6 경추 골절과 경추부 척수 손상은 동일한 신체부위에서 하나의 장해가 다른 장해에 파생하는 경우에 해당하지 아니한다는 소견인 바, 신청인의 장해는 ‘제5-6 경추골절’에 해당하는 장해와 ‘경추부 척수 좌상에 의한 사지마비’에 해당하는 장해에 대한 지급률을 합산해야 할 것임.
(3) 결 론
그렇다면 피신청인은 신청인에게 추가로 재해장해급여금, 휴일일반재해장해급여금 및 휴일일반재해소득보상연금을 지급할 책임이 있다고 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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