금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서(안)
결정일자 : 2012.1.31.
조정번호 : 제2012-3호
1. 안 건 명 : ‘경막외신경감압(성형)술’이 보험약관 수술분류표상 신경관혈수술에 해당하는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XXX생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자가 2011.1.8. 경추추간판탈출증으로 시행받은 '경막외신경감압(성형)술'을 보험약관 수술분류표상 ‘신경관혈수술’로 인정하여 2종 수술급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 보험금 종류 | 보험금액 |
(무)다이렉트케어프리정기보험 | 2007. 4.30. | OOO | OOO | 수술급여금 | ①1종: 50만원 ②2종:200만원 |
□ 그간의 과정
◦ 2007. 4.30. : 보험계약 체결
◦ 2011. 1. 8. : 신청인, 경추추간판탈출증으로 경막외신경감압(성형)술 시행(▲▲▲병원)
◦ 2011. 1.19. : 신청인, 보험금(수술급여금) 청구
◦ 2011. 1.20. : 피신청인, 보험금(수술급여금 1종 : 50만원) 지급
◦ 2011.10.25. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 150만원
(2종 수술급여금 200만원과 1종 수술급여금 50만원의 차액)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ ▲▲▲병원에서 경추추간판탈출증으로 시행받은 ‘경막외신경감압(성형)술’은 보험약관상 “수술분류표상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우 수술분류표상의 동일부위 수술로 봅니다”라는 규정에 의해 보험약관 수술분류표상 신경의 수술 중 ‘신경관혈수술’(57번)에 해당함에도 불구하고, 피신청인이 2종 수술급여금을 지급하지 않고 1종 수술급여금을 지급한 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자가 ▲▲▲병원에서 시행받은 ‘경막외신경감압(성형)술’은 꼬리뼈 부위에 특수카테터를 삽입한 후 통증 부위에 약물을 주입하는 시술법으로 보험약관 수술분류표상 상기이외의 수술 중 ‘Fiberscope 또는 혈관 Basket Catheter에 의한 뇌․후두․흉부․복부장기수술’(87번)에 해당되므로 1종 수술급여금을 지급하는 것이 타당함
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 ‘경막외신경감압(성형)술’이 당해 보험약관 수술분류표에서 정하고 있는 ‘신경관혈수술’에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당다이렉트케어프리보험 무배당수술특약약관 제13조(수술의 정의와 장소)에서는 이 특약에 있어서 “수술”이라 함은 의사에 의하여 질병 또는 재해에 대한 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <별표4> “수술분류표”에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자, 적제 등의 조치 및 신경 차단은 제외)를 하는 것을 말하며, 다만, 해당 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우에는 동일 부위 수술로 본다고 정하고 있으며,
◦ 동 약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 피보험자가 이 특약의 보험기간중 발생한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료에 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때에는 보험금을 받는 자에게 약정한 수술급여금(<별표4> “수술분류표” 참조)을 지급(<별표1>“보험금 지급기준표” 참조)한다고 정하고 있으며,
◦ 동 약관 <별표1> 보험금지급기준표에서는 피보험자가 보험기간중 발생한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때(수술1회당) 1종수술은 50만원, 2종수술은 200만원, 3종수술은 500만원을 지급한다고 정하고 있으며,
◦ 동 약관 <별표4> 수술분류표에서는 ‘신경관혈수술(형성술․이식술․절제술․감압술․개방술․염제술)’(57번)은 2종 수술이고, ‘Fiberscope 또는 혈관 Basket Catheter에 의한 뇌․후두․흉부․복부장기수술’ (87번)은 1종 수술로 분류한다고 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 피신청인이 피보험자가 2011. 1. 8. ▲▲▲병원에서 시행받은 ‘경막외신경감압(성형)술’은 당해 보험약관 수술분류표에서 정한 ‘신경관혈수술(형성술․이식술․절제술․감압술․개방술․염제술)’(57번)에 해당되지 않고, ‘Fiberscope 또는 혈관 Basket Catheter에 의한 뇌․후두․흉부․복부장기수술’(87번)에 해당된다고 주장하므로 살펴보건대
◦ ▲▲▲병원의 인터넷홈페이지를 확인한 결과 ‘경막외경감압(성형)술’은 척추수술 하기 전에 마지막 비수술 치료를 원하는 환자에게 필요한 시술로 주사바늘이 달린 지름 2mm, 길이 40~50cm의 특수 카테터를 환부에 집어넣고 고농도 식염수 등의 약물을 주입하여 통증을 유발하는 염증과 부종, 흉터 따위를 없애는 시술이라고 설명하고 있어, ‘경막외신경감압(성형)술’은 카테터를 이용하여 약물을 주입하는 시술로서 척추수술이 아닌 것으로 판단되며, 당해 보험약관 수술분류표상 수술종류를 확인한 결과 카테터를 이용하여 약물을 주입하는 시술은 ‘Fiberscope 또는 혈관 Basket Catheter에 의한 뇌․후두․흉부․복부장기수술’(87번)에 해당된다고 보이는 점,
◦ 또한, 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문소견에 따르면 ‘경막외신경감압(성형)술’은 디스크 탈출증, 유착 혹은 척추강 협착증 등 통증의 원인이라 생각되는 부위에 척추뼈 사이의 구멍 혹은 꼬리뼈를 통해 가는 특수관(Racz Catheter 등)을 삽입하여 여러 약물을 주입하는 시술로 관혈적 치료가 아닌 반면, ‘신경관혈수술(형성술․이식술․절제술․감압술․개방술․염제술)’(57번) 중 감압술은 병변 부위에 피부를 절개하고 근육층을 박리한 다음 비후되어 있는 후관절 및 황색인대를 수술 기구를 이용해 제거하는 척추수술로 ‘경막외신경감압(성형)술’과는 완전히 다른 치료법이어서 ’경막외신경감압(성형)술‘을 2종 수술인 ‘신경관혈수술’로 보기 어려우며, 1종 수술인 ‘Fiberscope 또는 혈관 Basket Catheter에 의한 뇌․후두․흉부․복부장기수술’(87번)로 보는 것이 타당하다고 한 점 등을 감안할 때, ‘경막외신경감압(성형)술’은 당해 보험약관에서 정한 ‘신경관혈수술’의 수술급여금 지급대상이라고 인정할 수는 없다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 피신청인이 ’경막외신경감압(성형)술‘에 대해 ‘신경관혈수술(형성술․이식술․절제술․감압술․개방술․염제술)’(57번)이 아닌, ‘Fiberscope 또는 혈관 Basket Catheter에 의한 뇌․후두․흉부․복부장기수술’(87번)로 판단하여 2종 수술급여금(200만원)을 지급하지 않고 1종 수술급여금(50만원)을 지급한 업무가 당해 보험약관상 위배되었다 할 수 없을 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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