금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2016. 4. 12.
조정번호 : 제2016 - 7호
1. 안 건 명 : 추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장애로 인정되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B보험(주)
3. 주 문
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 추상장애로 인한 상실수익액 상당의 보험금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 계약자 겸 피보험자인 A는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
(단위: 원)
계약일 | 보험상품명 | 계약자 및 피보험자 | 보험료 | 관련보험금 |
2014. 9. 6. | ** 자동차보험 | A | 1,393,050 | 42,196,230 |
* 신청인은 계약자의 자녀로서 당해 보험약관상 피보험자에 해당
□ 그 동안의 과정
◦ 2014. 9. 6. : 신청인과 피신청인간 보험계약 체결
◦ 2014.12. 7. : 전남 영광군 ◆◆해안도로 부근 커브길에서 미끄러져 낭떠러지로 떨어져 운전자인 신청인이 부상당함
◦ 2014.12. 7. : 신청인, 보험금 청구
◦ 2014.12.11. : ▴▴대학교 병원 수술(안와내벽골절/재건술)
◦ 2015.8.21. : ▴▴대학교 성형외과 장애진단 발급(안구함몰에 대하여 국가배상법상 노동능력상실율 15%에 해당한다는 장애진단)
◦ 2015.8.21. : 피신청인, 추상장애* 인정불가 통보
* 추상(추한 모습)이라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발․ 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 추상이 없어지지 않아 생기는 장애를 의미
◦ 2015.12.4. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 42,196,230원〔①위자료:1,200,000원 ②상실수익액:40,996,230원*〕
* 1,921,450원×15%×142.2406
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 신청인은 우측안구에 발생한 직경 3cm×3cm 크기의 함몰에 대하여, ▴▴대학교병원 성형외과 전문의로부터 국가배상법 시행령 별표 2.「신체장애의 등급과 노동력 상실률」제12급 제13호 “외모에 추상이 남은 자” (노동력상실률 15%)로 장애진단을 받았고
◦ 자동차손해배상보장법 시행령 별표 2.「후유장애의 구분과 책임보험금의 한도금액」에서도 외모에 흉터가 남은 경우 후유장애를 인정하고 있음에도 추상장애에 따른 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□당해 보험약관에서는 국가배상법 시행령에 따른 신체장해등급표가 아닌 맥브라이드식 장애평가방법에 따라 노동능력상실률을 산정하고 있는데
◦ 맥브라이드식 장애평가방법에 따르면 ‘외모의 추상장애’에 대하여는 노동능력상실률을 인정하고 있지 않으므로 추상장애에 대한 보험금을 지급 하지 않는 것이 타당함
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 당해 보험약관상 상해보험금 지급기준인 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없으므로 후유장애에 대한 보험금 지급을 거절하는 것이 타당한 지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□ 자동차손해배상보장법 시행령
자동차손해배상보장법 시행령 [별표2] (후유장애의 구분과 책임보험금의 한도금액(제3조 제1항 제3호 관련))
장애급별 | 신체장애 내용 | 한도금액 |
7급 | 12. 외모에 뚜렷한 흉터가 남은 사람 | 4,000만원 |
12급 | 13. 외모에 흉터가 남은 사람 | 1,250만원 |
□ 자동차상해 특별약관
◦ 제17조(보상하는 손해) 「자동차상해」에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때 그로 인한 손해를 보상하여 드립니다.
◦ 제21조(지급보험금의 계산) ①「자동차상해」의 지급보험금은 다음과 같이 계산합니다. 지급보험금 = 실제손해액 + 비용 - 공제액
1. 실제손해액은 <별표1> ‘대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한 상해보험금 지급기준’에 따라 산출한 금액 및 소송이 제기된 경우 확정판결금액으로써 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액을 말합니다.
<별표1> 대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한 상해보험금 지급기준
가. ~ 나. (생 략)
다. 후유장애
각 보장종목별 보험가입금액 한도 내에서 다음의 금액을 지급하되, 「대인배상Ⅰ」은 「자동차손해배상보장법 시행령」[별표 2]에서 정한 후유장애급별 보상한도 내에서 지급함
2. 상실수익액
가. ~ 나. (생략)
다. 노동능력상실률
맥브라이드식 장애평가방법에 따라 일반의 옥내 또는 옥외 근로자를 기준으로 실질적으로 부상 치료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 진단, 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음
□ 자동차보험 보통약관
◦ 제62조(준용규정) 이 약관에서 정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따릅니다.
(2) 쟁점검토
□ 피신청인은 당해 보험약관에서는 노동능력상실률을 산정함에 있어 맥브라이드식 장애평가방법을 따르도록 정하고 있으며 위 평가방법에는 외모의 추상장애에 대한 항목이 없으므로 노동능력상실률은 인정되지 않는다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움
(가) 외모의 추상장애가 보상하는 손해에 해당하는지 여부
◦당해 보험약관상 자동차상해에 따라 보상하는 손해는 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때에 그로 인한 손해를 보상한다고 규정 하고 있는데 신청인은 피보험자동차의 사고로 인해 부상을 입었고, 그로 인하여 손해가 발생한 점
◦ 지급보험금은 실제손해액 등으로서 ‘대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한 상해보험금 지급기준’(이하 ‘상해보험금 지급기준’이라 함)에 따라 산출한 금액뿐만 아니라 소송상 확정판결금액도 포함하고 있는데 대법원은 추상장애로 인한 손해배상책임을 인정*하고 있는 점
* 불법행위로 인한 후유장애로 말미암아 외모에 추상이 생긴 경우에 그 사실만으로는 바로 육체적인 활동기능에는 장애를 가져오지 않는다 하더라도 추상의 부위 및 정도, 피해자의 성별, 나이 등과 관련하여 그 추상이 장래의 취직, 직종선택, 승진, 전직에의 가능성 등에 영향을 미칠 정도로 현저한 경우에는 그로 인한 노동능력상실이 없다 할 수는 없으므로 그 경우에는 추상장애로 인하여 노동능력상실이 있다고 보는 것이 상당함 (대법원 1991. 8. 27. 선고 90다9773 판결, 대법원 2011.1.13. 선고 2009다105062 등)
◦ 당해 보험약관상 ‘상해보험금 지급기준’에서 정하고 있는 노동능력상실률은 맥브라이드식 장애평가방법을 따르도록 하고 있으나, 다툼이 있을 경우에는 별도의 판정절차를 따를 수 있도록 규정하고 있으며,
약관 제62조(준용규정)는 이 약관에서 정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따른다고 규정하고 있는데 국가배상법 및 자동차손해배상 보장법에서는 추상장애를 후유장애로 인정하고 있는 점을 감안하여 볼 때 단지 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없다는 이유만으로 노동능력이 상실된 피보험자에 대하여 보상책임이 없다는 피신청인의 주장은 인정되기 어렵다 할 것임
(나) 맥브라이드식 장애평가방법만을 인정해야 하는지 여부
◦ 대법원은 추상장애에 대한 노동능력상실이 있다고 판단하여 그 추상장애를 인정하는 기준으로 “추상장애에 대하여 국가배상법 시행령 별표 2의 신체장해등급표의 기준에 따른 신체장해율과 원고의 성별, 나이 등”을 들면서 “국가배상법 시행령 별표의 신체장해등급표는 국가배상에만 적용될 뿐 일반 민사사건에는 적용할 수 없다는 논지는 독자적인 견해에 불과하므로 채용할 수 없다.”라고 판단한 점 (대법원 1991.8.27. 선고 90다9773 판결)
◦ 당해 보험약관에서는 “맥브라이드식 장애평가방법에 따라 일반의 옥내 또는 옥외 근로자를 기준으로 실질적으로 부상 치료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 진단, 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음”이라고 규정하고 있는데
위 약관 규정의 해석과 관련하여 살펴보면, ‘동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우’라 함은 후유장애의 정도에 대한 다툼일 수도 있지만 추상장애와 같이 맥브라이드식 장애평가방법만으로는 산정이 불가능한 후유장애에 관한 다툼도 포함된다고 볼 수 있으며
제3의 전문의료기관의 전문의가 노동능력상실률을 판정함에 있어 다시 맥브라이드식 후유장애평가방법에 따라야 하는 것인지, 아니면 다른 평가방법을 적용할 수 있는 것인지 그 의미가 명확하지 않아 다의적으로 해석될 수 있으므로
작성자 불이익의 원칙에 따라 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의가 노동능력상실률을 판정함에 있어 맥브라이드식 장애평가방법에서 규정하고 있지 않는 후유장애에 대하여는 국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표 등을 적용하여 노동능력상실률에 대한 판정을 할 수 있는 것으로 해석함이 타당하다 할 것임
라. 결 론
□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 제3의 전문의료기관의 전문의가 판정한 노동능력상실률을 근거로 후유장애로 인한 상실수익액을 지급함이 타당하다고 할 것임
이에 주문과 같이 결정함
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