금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2016.3.29.
조정번호 : 제2016-3호
1. 안 건 명 : 백내장 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금 지급책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : ◯◯◯
피신청인 : △△생명보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 신청인에게 해당 보험약관*에서 정한 바에 따라 다초점 인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급하라.
* 2016.1.1. 개정되기 전 보험약관에 한함
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 본인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
계약일 | 보험상품명 | 계약자 | 피보험자 | 관련보험금 |
2008.11.28. | ◇◇◇◇◇ | ◯ ◯ ◯ | ◯ ◯ ◯ | 1,800,000원 (실손의료비) |
□ 그간의 과정
◦ 2008.11.28. : 피신청인과 보험계약 체결
◦ 2015.9.14.~2015.9.15. : □□안과의원에서 “양안 백내장”진단받고 초음파 백내장 수술 및 다초점인공수정체 삽입술 시행 (2일간 입원치료)
◦ 2015.10.13. : 보험금* 청구
* 450만원 =〔250만원×2(양안)×90%〕
◦ 2015.10.22. : 보험금 일부지급 (270만원, 다초점인공수정체 비용 보상제외)
◦ 2015.10.29. : 금감원 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 1,800,000원〔다초점인공수정체 비용 : 100만원×2(양안)×90%〕
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 의사로부터 백내장 질병을 진단받고 그 치료를 목적으로 다초점인공수정체 삽입술을 받았음에도 피신청인이 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인의 다초점인공수정체 삽입술은 아래와 같은 점을 고려시 당해 보험약관상 실손의료비 보상에서 제외되는 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”에 해당하므로 보험금을 지급하지 않는 것이 타당함
◦ 당해 보험약관 면책조항에서 외모개선 목적의 치료 유형 중의 하나로 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”을 열거하고 있는 점
◦ 국민건강보험에서도 다초점인공수정체 삽입이 신체의 필수기능을 개선하기 위한 목적이 아닌 점을 감안하여 급여대상인 단초점인공수정체와 달리 다초점인공수정체 비용은 비급여대상으로 정하고 있는 점
(3) 다툼이 없는 사실
□ 신청인은 2008.11.28. 본인을 피보험자로 하여 피신청인과 ◇◇◇◇◇보험계약을 체결하였는데 그 보험기간 중 눈이 침침하고 시력이 감소하여 앞이 잘 보이지 않는 증세로 □□안과의원에 내원하여 양안 백내장으로 진단받고 2015.9.14부터 2015.9.15.까지 입원 치료중 초음파 백내장 수술 및 다초점인공수정체 삽입술을 받았음
◦ 신청인을 치료한 담당의사(□□안과의원 ◎◎◎)에 따르면 신청인이 백내장 치료를 목적으로 위 수술을 시행하였다는 소견을 일관되게 피력하고 있음 (피신청인이 제출한 진단서 및 진료확인서)
□ 피신청인은 2015.10.22. 다초점인공수정체 비용은 당해 보험약관의 면책사항인 시력교정술에 해당한다는 이유로 다초점인공수정체 비용(1,800,000원)을 제외한 보험금 2,700,000원을 지급함
* 그 동안 피신청인은 진단서에 백내장 치료를 목적으로 수술하였다는 담당의사의 소견이 있는 경우 관련 보험금을 지급하여 왔으나, 보험금 지급규모가 증가하자 ‘15.9월부터 의료자문 결과(다초점인공수정체 삽입술은 시력교정 목적)를 근거로 보험금지급을 거절하고 있음
다. 위원회의 판단
◆ 본건의 쟁점은 백내장 치료과정에서의 다초점인공수정체 삽입이 당해 보험 약관에서 정하고 있는 면책조항 (외모개선 목적의 치료인 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”)에 해당되는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□ 실손의료비보장보험Ⅱ(갱신형)(K3.1) 약관
◦ 제2조[담보종목별 보상내용]에서 회사가 이 특약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
<종합입원형>
회사는 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5,000만원)을 한도로 보상합니다.
구분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 ‘본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 년간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.) |
◦ 제3조[보상하지 않는 사항] 회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
<종합입원형>
① 상해에 대하여는 “상해입원”을 적용
② 질병에 대하여는 “질병입원”을 적용
<질병입원형>
① ~ ② (생략)
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. ~ 7. (생략)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀 수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대․축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 완와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 백내장은 눈 안의 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구 질환을 의미하며, 적시에 치료를 하지 않는 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환임
◦ 백내장 수술은 혼탁한 수정체를 제거하고 눈안에 인공수정체를 삽입하여 시력을 개선하는 수술임
◦ 백내장 수술시 사용하는 인공수정체는 단초점인공수정체와 다초점인공수정체가 있는데, 단초점인공수정체는 초점이 하나이므로 수술 후 근거리 또는 원거리 중 한 가지 시력기능만 개선되는 효과가 있는 반면, 다초점인공수정체는 근거리와 원거리 모두의 시력기능이 개선되는 효과가 있음
□ 이 건 다초점인공수정체 삽입술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 보상하지 않는 사항(외모개선 목적의 치료로 분류하고 있는 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술)에 해당된다는 피신청인의 주장은 아래와 같은 이유로 인정하기 어려움
◦ 다초점인공수정체 삽입술은 백내장 수술 후 발생할 수 있는 근거리 시력저하 등을 종합적으로 감안하여 시행하는 것으로 이 건의 경우와 같이 백내장 치료를 위한 것이라면 ‘외모개선’ 목적의 시력교정술로 보기는 어려운 점
- 금융감독원이 안과 전문의에게 실시한 의료자문 결과에 따르면 백내장 환자에게 백내장을 제거하고 다초점인공수정체를 삽입하는 것은 백내장 질환치료 목적을 위한 수술방법이라는 소견이 확인되고
- 신청인을 치료한 담당의사도 환자가 수술 후 가까운 곳의 시력이 나오지 않는 점을 감안하여 다초점인공수정체 삽입술을 시행하였다는 소견(피신청인이 제출한 진료확인서) 등을 감안하더라도 다초점인공수정체 삽입술을 외모개선 목적의 치료로 보기 어려움
◦ 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 치료로 분류하고 있는 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”은 백내장 등 안구질환의 치료와는 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 실시되는 라식, 라섹 등을 의미하는 것으로 해석되고, 백내장 수술에 부수하는 인공수정체의 선택에 의한 시력기능 개선 효과까지 포함하지 않는 것으로 해석되는 점
◦ 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적‧획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적‧다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있어 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 하는 점 (대법원 2009.5.28. 선고 2008다81633 판결)
□ 한편, 피신청인은 국민건강보험에서도 다초점인공수정체 삽입이 신체의 필수기능을 개선하기 위한 목적이 아닌 점을 감안하여 급여대상인 단초점인공수정체와 달리 다초점인공수정체 비용은 비급여대상으로 정하고 있는 점을 고려할 필요가 있다고 주장하나
◦ 당해 보험약관에 따르면 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비(입원실료․입원제비용․입원수술비)를 하나의 질병당 5,000만원을 한도로 보상하되,
◦ 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 ‘본인부담금’과 ‘비급여(실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액을 지급하도록 정하고 있어 다초점인공수정체 비용이 ‘비급여’에 해당됨을 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 타당하지 않음
라. 결 론
□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 해당 보험약관에 정한 바에 따라 다초점 인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함
이에 주문과 같이 결정함
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