금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2016. 6.28.
조정번호 : 제2016-15호
1. 안 건 명 : 의료급여 수급권자가 실손의료보험 약관상 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우에 해당하는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 국민건강보험공단 부담금을 포함한 진료비 총액의 40% 중 비례보상부분 상당액의 실손의료비를 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
계약일 | 보험상품명 | 계약자 | 피보험자 | 관련 보장내역 |
2007.11.09. | ○○○ 의료보장 | A | A | 질병당 입원의료비 3천만원 한도 보상 |
□ 그 동안의 과정
◦ 2015.12.19.~2015.12.22. : 신청인, 복통 및 급성 상기도감염으로 사천 성모병원에서 4일간 입원치료
◦ 2015.12.23. : 신청인, 피신청인에게 질병입원의료비 청구
◦ 2015.12.24. : 피신청인, 진료비 중 신청인이 실제 지불한 비급여금액(15,200원)을C와 비례하여 지급
* 신청인이 실제 지불한 금액(15,200원)에서 제증명비(3,000원)를 제외한 12,200원을 피신청인과 C가 비례보상(50:50)
◦ 2016.3.28. : 신청인, 공단부담금을 포함한 진료비 총액의 40%를 지급해야 한다는 분쟁조정 신청
* C는 질병입원의료비 총액의 40%를 기준으로 계산하여 지급 완료 (83,560원=167,112원×50%)
□ 분쟁금액 : 77,852원〔진료비 총액(419,760원)×40%×50%(비례보상)-기지급보험금(6,100원)〕
* 진료비 총액(419,760원) : 급여항목(공단 407,560원, 신청인 0원) + 비급여항목(신청인 15,200원)
- 제증명비(3,000원)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 의료급여 수급권자는 ‘국민건강보험을 적용받지 못한 경우’로 해석하여 진료비 총액(공단부담금 포함)의 40%를 실손의료비로 지급하는 것이 타당함
(2) 피신청인 주장
□ 의료급여 수급권자도 국민건강보험법상의 요양급여 절차를 따르므로 국민 건강보험가입자와 동일하게 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용을 실손의료비로 지급하는 것이 타당함
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 의료급여 수급권자가 당해 보험약관 약관에서 정하고 있는 「국민건강보험을 적용받지 못한 경우」에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□「○○○의료보장보험(무배당)」
제14조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액을 적용합니다) 전액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다.
② 회사는 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 3천만원한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다.
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 신청인은 의료급여 수급권자*는 의료급여법 대상으로 공단부담금을 포함한 진료비 총액의 40%를 보상받아야 한다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려할 때 의료급여 수급권자에 대해서도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당하다 할 것임
* 국민기초생활보장법에 따른 수급자, 재해구호법에 따른 이재민 등 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 (의료급여법(§3))
◦ 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도로 (헌법재판소 2009.11.26. 2007헌마734 결정)
□ 그렇다면, 의료급여 수급권자도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당하므로 신청인의 주장은 이유 없어 기각함
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