금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2016. 6.28.
조정번호 : 제2016-16호
1. 안 건 명 : 하악전방유도장치 구입비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 하악전방유도장치 구입비용에 대한 실손의료비를 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
계약일 | 보험상품명 | 계약자 | 피보험자 | 관련 보장내역 |
2010.5.19. | 무배당 ◯◯보험 | A | A | 질병당 입원의료비 5천만원 한도 보상 |
□ 그 동안의 과정
◦ 2015. 6.1. ~ 2015.6.2. : 만성전두골동염, 만성상악동염 등으로 입원치료
◦ 2015. 6.3. : 전두동, 사골동, 상악동 근본수술(좌측), 하비갑개점막하 절제술(좌측) 시행 (당일 입원후 퇴원)
◦ 2015. 6.4. : 고주파 설근부축소술(수면무호흡수술), 편도전적출술 시행 후 하악전방유도장치 착용 (당일 입원후 퇴원)
◦ 2015. 6.8. : 상악동, 사골동 근본수술(우측), 하비갑개점막하 절제술(우측) 시행
(당일 입원후 퇴원)
◦ 2015. 6.9. : 비중격 교정술 시행 (당일 입원후 퇴원)
◦ 2015.6.17. : 하악전방유도장치 구입비용에 대한 실손의료비 청구
◦ 2015.7.16. : 피신청인, 실손의료비 지급거절
◦ 2015.11.17 : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 2,250,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 입원기간 중 고주파 설근부축소술(수면무호흡수술), 편도전적출술을 시행받고 의사의 처방으로 입원제비용에 해당하는 하악전방유도장치를 구입하였음에도 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 하악전방유도장치는 탈부착 및 휴대가 가능하고 퇴원 후 자신의 주거 등에서 해당 장치를 통해 하인두의 좁아진 부분을 넓혀 수면무호흡증을 개선하기 위해 사용하는 장치이므로 입원제비용에 해당하지 않음
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 하악전방유도장치 구입비용이 당해 보험약관에서 보상하는 사항으로 정하고 있는 ‘입원제비용’에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□『무배당 ◯◯보험」실손의료비 특별약관
(3) 질병입원형
제3조(보상내용) ① 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 병원에 입원하여 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액 (상해 질병당 각각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
구 분 | 보 상 한 도 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 ‘본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외) 부분의 합계액 90% 해당액(다만 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상합니다) |
- 용어의 정의 (입원제비용)
입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함
제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
①～② (생략)
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1.～6. (생략)
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용‘(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8.～12. (생략)
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 하악전방유도장치(mandibular advancement devices)는 수면무호흡증, 코골이 등의 치료를 위해 아래턱을 앞쪽으로 이동시켜 혀 뿌리 후방의 숨쉬는 길을 넓혀줄 목적(기도 폐쇄 방지 등)으로 구강 내에 착용하는 장치를 말하는데, 신체에 고정되지 않고 환자 스스로 탈부착이 가능하고 휴대가 용이한 의료기기임
□ 이 건 하악전방유도장치는 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려할 때, 당해 보험약관에서 정하고 있는 실손의료비 지급대상으로 인정하기는 어렵다 할 것임
◦ 신청인은 2015. 6. 4. 입원하여 고주파 설근부축소술, 편도전적출술을 시행받은 후 당일 퇴원하면서 하악전방유도장치를 착용한 점
◦ 하악전방유도장치가 당해 보험약관에서 정하는 입원제비용에 해당하려면 입원치료에 필요한 재료대에 해당하여야 하는데, 퇴원 후 사용을 목적으로 발생한 재료대 비용에 대하여 입원기간 중 비용이 청구되거나 비용이 지급된 사정만으로는 입원제비용에 해당하는 것으로 보기 어려운 점
◦ 하악전방유도장치는 일상생활을 하면서 잠을 자는 동안 착용하는 의료기구이고, 퇴원 후 자신의 주거 등에서 사용하기 위하여 자신의 구강에 맞는 장치를 구입한 점 등을 감안시 입원제비용에 해당하지 않는다고 판결한 점 (의정부지방법원 2015.11.5. 선고, 2015나51839,51846)
◦ 나아가 당해 보험약관에서는 ‘보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)’은 보상하지 않는다고 규정하고 있는데
금융감독원이 시행한 의료자문 결과에 따르면 “하악전방유도장치는 상시착용하는 것이 아니며, 집에서 스스로 탈부착이 가능한 ‘보조기’로 보는 것이 타당”하다는 소견이 있는 점
라. 결 론
□ 그렇다면, 신청인의 하악전방유도장치 구입비용은 당해 보험약관에서 정하고 있는 입원제비용 지급사유에 해당되지 않을 뿐만 아니라, 보상하지 않는 사항으로 명시된 ‘보조기’에도 해당하므로 신청인의 실손의료비 지급신청은 이유없어 기각함
이에 주문과 같이 결정함
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