제2017-19호] 국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우 실손의료보험금 산정기준

 국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우 실손의료보험금 산정기준

 

 

[인용] 신청인은 이 사건 보험계약의 보험기간 중 보훈병원에서 통원치료를 받았고 국가보훈처장이 해당 병원으로 직접 의료비 지원금을 납부하여 해당 의료비 지원금을 공제한 나머지 금액만을 병원에 납부하였으나, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 함(2017.11.14. 조정번호 제2017-19호)

 

가. 기초 사실

(1) 보험계약의 체결 및 보험사고의 발생 등

  신청인은 2010. 9. 10. 피신청인과 사이에 보험계약자 겸 피보험자를 본인, 보험기간을 2010. 9. 10.부터 2077. 9. 10.까지로 하는 ‘무배당 〇〇보험’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

  신청인은 2017. 5. 19. 〇〇 보훈병원에서 감기 및 가슴통증으로 통원치료를 받았는데, 신청인은 공상군경의 배우자로서 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」등에 따라 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가보훈처장이 해당 보훈병원에 의료비 지원금을 직접 납부함으로써 의료비 지원을 받는 자이므로, 의료비 지원금을 제외한 나머지 금액만을 병원에 납부하였다. 한편, 신청인은 의료급여법에 따른 의료급여수급권자에도 해당한다.

(2) 보험계약의 약관 및 관련 법령 등

  이 사건 보험계약의 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다) 및 관련법령 등은 다음과 같다.

 

 

3) 보험금 청구 및 분쟁금액 등

  신청인은 2017. 6. 23. 피신청인에게 국가로부터 지원받은 금액을 포함한 통원 의료비(291,300원, 아래 표 ⑥환자부담총액)를 기준으로 산정한 실손의료보험금 250,000원의 지급을 청구하였으나, 피신청인은 국가로부터 지원받은 금액(174,780원, 아래 표 ⑦감면금액)을 공제한 통원의료비(116,520원, 아래 표 ⑧환자실부담액)를 기준으로 실손의료보험금을 산정하여 101,520원을 지급하자 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 본건 분쟁 관련 보험금은 실손의료보험금 148,480원22 보훈병원은 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원이므로 이 사건 약관 제3조 (4) 질병통원 ① <항목별 공제금액>에 따라 본인부담금 15,000원을 제한 금액을 보험금으로 지급하여야 한다. 그러므로, 신청인의 주장에 따라 산정되는 보험금은 250,000원(291,300원-15,000원으로 276,300원이나, 건당 합산 한도금액인 250,000원을 초과하므로 250,000원)이고 피신청인 주장 보험금은 101,520원(116,520원-15,000원)이므로 분쟁금액은 그 차액인 148,480원이다.이다.

<신청인의 의료비 영수증>

항목	급여			비급여	금액산정내용
	일부본인부담		전액본인부담
	본인부담	공단부담금
진찰료	…	…	…	…	⑤ 진료비총액(①+②+③+④)	477,984
입원료	…	…	…	…	⑥ 환자부담총액(①+③+④)	291,300
…	⑦ 감면금액	174,780
합  계	① 2,000	② 186,684	③ 0	④ 289,300	⑧ 환자실부담액(⑥-⑦)	116,520

나. 당사자 주장

  신청인은 이 사건 약관 제3조는 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 급여 중 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하고 있을 뿐, 국민건강보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하고 있지 않음에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것은 부당하다고 주장한다. 나아가 의료비 지원금은 신청인을 위하여 국가가 지급하는 것임에도 보험금 산정시 공제한다면 궁극적으로 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 것이므로 부당하다고 주장한다.

  이에 대하여 피신청인은 실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙이며 실제 납부한 금액을 초과하여 보험금을 산정하는 것은 실손보상원칙에 반하는 것이라 주장한다. 특히 2012.12.28. 개정 표준약관은 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라는 문구를 추가하였는바, 개정 표준약관의 취지를 고려하면 의료비 지원금을 공제하고 실제 병원에 납부한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 위원회 판단

  관련 법령, 해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정신청 서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴보면,

  이 사건 약관 제3조(보장내용) 담보종목 (4)질병통원 제1항은 “피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우, 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액”을 기준으로 보험금을 산정하되 보훈병원 등 종합병원에서 진료를 받은 경우 15,000원을 공제하고 건당 합산하여 250,000원을 한도로 하여 보상하도록 정하고 있다. 즉 이 사건 약관 제3조(보장내용)는 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 정하고 있으며, 국민건강보험법과 의료급여법 체계를 벗어난 다른 법률의 적용이나 피보험자의 개별적인 사유로 의료비를 지원받는 경우에 대하여는 별도로 정하고 있지 않고, 약관 제4조(보장하지 않는 사항)에서도 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 등에 따라 의료비 지원을 받는 경우를 보상대상에서 제외하고 있지 않다.33 예컨대, 이 사건 약관 제4조 보상하지 않는 사항 (4)질병통원 제3조 제10호는 ‘산재보험에서 보상받는 의료비’는 보상하지 않는다고 별도로 정하고 있으므로, 이 경우에는 특별히 의료비 지원금이 공제될 수 있는 것이다.  다시 말해, 본인부담금과 비급여는 법령에 의하여 결정되는 것으로 그 금액이 확정적이어서 약관에서 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하는 이상 피보험자가 보험계약 당시 전혀 예상하지 못한 별도의 법률 등의 요건을 갖추어 지원받은 의료비 지원금을 보상범위에서 제외하여야 한다고 해석할만한 근거를 도출해낼 수가 없는 것이다.

  이에 대하여 피신청인은 2012. 12. 28. 개정 보험업감독업무시행세칙 [별표5] 표준약관 <실손의료보험> 제3조(보장내용)은 “방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)”으로 개정되어 “본인이 실제로 부담한 금액”이라는 문구가 추가되었는바, 개정 표준약관의 취지에 비추어 볼 때 이 사건 의료비 지원금과 같이 신청인이 병원에 실제로 납부하지 않은 의료비 지원금은 본인이 실제로 부담한 금액이 아니므로 보험금 산정시 공제되어야 한다고 주장한다.

  우선, 개정 후 약관이 이 사건 보험계약에 적용될 수 있는지 보건대 보험계약이 계약 당시 약관에 의하여 유효하게 체결된 이상 이후 약관이 개정되어 내용이 변경되더라도 당사자가 그 개정 약관에 의하여 보험계약의 내용을 변경하기로 합의하는 등의 특별한 사정이 없는 한 개정 약관의 효력이 개정 전 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없고(대법원 2010.1.14. 선고 2008다89514판결 등 참조), 신청인과 피신청인은 보험계약의 내용을 변경하기로 한 바 없으므로 보험계약 당시의 약관이 적용된다고 봄이 상당하다.44 이 사건 보험계약은 만기까지 3년마다 계약이 갱신되므로 보험계약체결일인 2010. 9. 10. 이후 두 차례(2013. 9. 10., 2016. 9. 10.) 보험계약이 갱신되었다. 이 사건 보험계약 실손의료비 보장특약 자동갱신 특별약관 제4조는 보험계약이 갱신되더라도 갱신 전 약관을 적용하나, 다만 ‘제도적인 약관 개정’에 따라 약관이 변경되는 경우에는 변경된 약관을 적용한다고 정한다. ‘제도적인 약관 개정’이 무엇인지에 대하여 금융감독원장이 정하는 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 또는 보험감독당국의 행정지도 등을 의미하는 것으로 읽히기도 하나, 그 문언이 추상적이고 모호한 등 의문이 있다.     [참고] 실손의료비 보장특약 자동갱신 특별약관 제4조(자동갱신 적용) ① 회사는 갱신후 보장특약에 대하여 갱신 전 보장특약의 약관을 적용하며(법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관 개정에 따라 약관이 변경되는 경우에는 변경된 약관을 적용) 보험요율에 관한 제도 또는 보험료 등을 개정한 경우에는 갱신후 보장특약에 대해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료 등을 적용합니다.  나아가 설령 개정 후 약관이 적용된다고 하더라도, ‘(…)급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)은 피신청인의 주장과 같이 ‘본인부담금과 비급여의 합계액 중 본인이 실제로 병원에 납부한 금액’으로 해석하는 것도 전혀 불가한 것은 아니나, ‘본인부담금과 비급여의 합계액이 곧 본인이 실제로 부담하는 금액’이므로 개정 약관에서 추가된 괄호 부분은 본인부담금과 비급여의 합계액을 부연 설명한 것으로 볼 수 있고 이러한 해석이 더욱 합리적이다. 작성자불이익 원칙의 관점에서는 물론이거니와 본인부담금과 비급여의 합계액, 즉 의료비라 함은 의료비 지급채무를 이행하였는지 그 이행은 누가 하였는지와 무관하게 치료과정에서 발생한 의료비용이라고 이해되고, 약관상 실제로 부담한 금액을 실제로 납부한 금액으로 해석해야 하는 근거도 부족하며, 개정 전 약관인 이 사건 약관 <붙임> 용어의 정의는 보상대상의료비를 ‘실제 부담액 - 보상제외금액’으로 하고 있는 등 이미 실제로 부담한 금액을 보상한다는 취지를 밝히고 있어 개정 전후에 따라 약관의 해석을 달리해야 한다고 보기도 어렵다. 또한 이 사건 약관은 보험금 산정시 각 치료항목별로 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 해당 여부에 따라 보험금 지급범위를 달리하는데, 실제 납부한 금액을 기준으로 보험금을 산정한다면 의료비 지원금을 보상하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지도 불분명하다.55 예컨대 피보험자에게 발생한 환자부담총액 1,000,000원 중 약관상 보상하는 손해에 해당하는 의료비가 500,000원이고 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 의료비가 500,000이며 의료비 지원금이 300,000원이라면, 보상하는 손해에서 의료비 지원금을 공제하여 200,000원을 기준으로 보험금을 산정할 것인지, 보상하지 아니하는 손해에서 의료비 지원금을 공제하여 500,000원을 기준으로 보험금을 산정할 것인지, 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해의 비율에 따라 공제 금액이 정해지는 것으로 보아 350,000원을 기준으로 하여 보험금을 산정할 것인지 등에 대하여 전혀 정하고 있지 않다.  애당초 이 사건 약관은 납부 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 경우를 예정하고 있지 않았던 것으로 보인다. 더욱이 실손의료보험은 보험요율 산출 기초자료로 의료비 지원금은 포함하지 않는데, 그럼에도 의료비 지원금을 공제한 후 보험금을 산정한다면 타 보험계약자와 보험료가 동일한 점, 의료비 지원금 면책에 대한 설명을 하지 않은 점, 궁극적으로 피보험자의 개별적 사정에 의해 발생한 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 점에서 부당할 뿐만 아니라 납득할 수도 없다.

  한편, 피신청인은 신청인이 병원에 실제로 납부한 금액을 초과하여 보험금을 지급하는 것은 손해보험의 실손보상원칙66 생명보험과 손해보험을 구분하는 본질적인 기준은 사람의 생사를 담보하는지 아니면 보험사고로 인한 재산상의 손해를 보상하는지 여부이다. 실손보상원칙은 전통적으로 손해보험에서 발전해왔는데, 손해보험은 금전적 평가가 불가한 사람의 생명과 달리 금전으로 산정할 수 있는 경제적 이익(상법 제668조), 즉 피보험이익을 보험계약의 목적으로 한다는 점에서 출발한다. 이득금지의 원칙이라고도 한다. 에 반하는 것으로 부당하다고 주장한다. 우선 이 사건 약관의 법적 성질에 대해 살펴보면, 이 사건 약관은 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받는 경우 보상하는 보험으로 상법상 상해보험 또는 질병보험에 속한다. 상법은 상해보험 및 질병보험을 제2장 손해보험이 아닌 제3장 인보험으로 분류하여 생명보험에 관한 규정을 준용하도록 하고 있고, 원칙적으로 보험자대위가 인정되는 손해보험(상법 제682조)과 달리 당사자 사이에 약정이 있는 경우에만 보험자대위를 행사하도록 하는 등(동법 제729조) 손해보험과는 법적 성질을 달리함을 분명히 하고 있다. 특히 이 사건 약관은 보험자대위에 대하여 별도로 정한 바가 없고, 손해보험에 적용되는 중복보험(동법 제672조) 대신 ‘다수보험’이라는 용어를 사용하고 있으며,77 이 사건 약관은 중복보험(상법 제672조) 대신 ‘다수보험’이라는 용어를 사용하고 있는데 상법상 중복보험이라는 용어는 보험의 목적에 대한 금전적 평가를 전제로 한 손해보험계약에 적용되는 용어인데 반하여, 그간 국내의 보험회사가 영위하였던 상해보험과 질병보험은 단지 비용보상이라는 보험금 지급방식에서만 동일하였을 뿐 손해보험의 특색과는 거리가 멀어 중복보험이라는 용어를 그대로 적용하기는 어려워 ‘다수보험’이라는 용어를 사용하여 왔다. 손해보험에서는 ‘보험수익자’의 지위를 인정하지 않는데 반해 ‘보험수익자’의 지위를 인정하고 있는 등88 이 사건 약관 <붙임> 용어의 정의는 ‘수익자’를 ‘보험금을 수령하는 사람’으로 정하고, 제4조(보상하지 않는 사항)등에서도 ‘보험수익자(보험금을 받는 자)’라고 하는 등 피보험자와 별도로 보험수익자를 두고 있다. 전형적인 손해보험과는 그 성질을 달리하는 것으로 판단된다. 그 밖에 피신청인이 주장하는 바와 같이 실손보상원칙을 적용하더라도 정액으로 지원되는 의료비 지원금도 공제되어야 하는지에 대하여 근본적인 의문이 있다.99 정액급부는 지급되는 금액이 일정하게 고정되어 있다는 뜻이 아니라 일정한 기준에 따라 급부금액이 산정되도록 정하여져 있다는 의미로 이해된다. 신청인은 ‘보훈대상자 의료지원에 관한 규칙’에 따라 의료비의 100분의 60을 감면받고 있는데, 100분의 60으로 급부 산정의 기준이 정해져 있으므로 신청인 역시 ‘정액’으로 의료비 지원을 받고 있다고 하겠다.1010 더욱이 전형적인 손해보험에서도 피보험자에게 발생한 손해를 보상할 뿐 보험 이외에 피보험자의 개별적 사정에 의해 지원받는 금액은 보상에서 제외하지 않는 것으로 보이는데, 그럼에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정해야한다는 것이 손해보험 법리상으로도 타당한 것인지 의문이다. 한편, 손해보험의 실손보상원칙은 기본적으로는 절대적 원칙이나 이익보험(상법 제667조)이나 기평가보험(제670조), 신가보험(제676조 제1항 단서) 등 불가피한 경우에는 어느 정도 양적 예외가 허용되는 등 그 절대성은 약화되고 있고(금융분쟁조정위원회 2017.4.26. 결정 제2017-4호 각주 1)참조), 실손보상원칙은 모럴 해저드의 억제를 주된 목적으로 하는 것이기 때문에 이 원칙의 강행법적 적용범위는 당해 계약에 있어서 모럴 해저드의 대소에 따라 유연하게 생각할 수도 있다는 등 실손보상원칙의 유연화 경향도 참고할 필요가 있다. 종합하면, 이 사건 약관 등 실손의료보험에서 실손방식으로 보험금을 지급한다 함은 약관에서 정한 바와 같이 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정하기로 약정하였음을 의미하는 것이지 손해보험의 실손보상원칙을 엄격하게 적용해야 한다는 의미로 보기는 어렵다. 그러므로 이와 전제를 달리하는 피신청인의 주장은 모두 이유 없다 할 것이다.

라. 결론

  신청인은 이 사건 보험계약의 보험기간 중 〇〇 보훈병원에서 통원치료를 받았고 국가보훈처장이 해당 병원으로 직접 의료비 지원금을 납부하여 해당 의료비 지원금을 공제한 나머지 금액만을 병원에 납부하였으나, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 한다. 그러므로 피신청인은 신청인에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이다.

________________________

1 보험사고의 원인과 관련하여 회사의 책임을 면제하는 사유를 면책사유(exceptions)로, 애초 계약 자체가 특정한 범위의 위험만 인수하도록 설계된 경우에는 그 이외의 위험을 부담보위험(exclusions)으로 구분해야 한다는 주장이 있을 수 있다. 그러나 약관은 전문적이고 기술적인 의미로 해석될 것이 아니라 일반인이 이해가능한 통상적 의미로 해석되어야 하는데, 통상의 계약자로서는 이러한 구분을 이해하지 못하며, 실거래 약관도 이러한 개념을 구분 없이 혼용하고 있다. ‘exceptions'와 'exclusions'의 구분론은 이미 존재 의미를 상실한 것으로 봄이 옳고, 보험사고의 정의에 일단 해당하는 것이라면 그로부터 배제하거나 제한하는 것은 모두 면책사유로 봄이 타당하다.

2 보훈병원은 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원이므로 이 사건 약관 제3조 (4) 질병통원 ① <항목별 공제금액>에 따라 본인부담금 15,000원을 제한 금액을 보험금으로 지급하여야 한다. 그러므로, 신청인의 주장에 따라 산정되는 보험금은 250,000원(291,300원-15,000원으로 276,300원이나, 건당 합산 한도금액인 250,000원을 초과하므로 250,000원)이고 피신청인 주장 보험금은 101,520원(116,520원-15,000원)이므로 분쟁금액은 그 차액인 148,480원이다.

3 예컨대, 이 사건 약관 제4조 보상하지 않는 사항 (4)질병통원 제3조 제10호는 ‘산재보험에서 보상받는 의료비’는 보상하지 않는다고 별도로 정하고 있으므로, 이 경우에는 특별히 의료비 지원금이 공제될 수 있는 것이다.

4 이 사건 보험계약은 만기까지 3년마다 계약이 갱신되므로 보험계약체결일인 2010. 9. 10. 이후 두 차례(2013. 9. 10., 2016. 9. 10.) 보험계약이 갱신되었다. 이 사건 보험계약 실손의료비 보장특약 자동갱신 특별약관 제4조는 보험계약이 갱신되더라도 갱신 전 약관을 적용하나, 다만 ‘제도적인 약관 개정’에 따라 약관이 변경되는 경우에는 변경된 약관을 적용한다고 정한다. ‘제도적인 약관 개정’이 무엇인지에 대하여 금융감독원장이 정하는 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 또는 보험감독당국의 행정지도 등을 의미하는 것으로 읽히기도 하나, 그 문언이 추상적이고 모호한 등 의문이 있다.

 [참고] 실손의료비 보장특약 자동갱신 특별약관 제4조(자동갱신 적용) ① 회사는 갱신후 보장특약에 대하여 갱신 전 보장특약의 약관을 적용하며(법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관 개정에 따라 약관이 변경되는 경우에는 변경된 약관을 적용) 보험요율에 관한 제도 또는 보험료 등을 개정한 경우에는 갱신후 보장특약에 대해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료 등을 적용합니다.

5 예컨대 피보험자에게 발생한 환자부담총액 1,000,000원 중 약관상 보상하는 손해에 해당하는 의료비가 500,000원이고 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 의료비가 500,000이며 의료비 지원금이 300,000원이라면, 보상하는 손해에서 의료비 지원금을 공제하여 200,000원을 기준으로 보험금을 산정할 것인지, 보상하지 아니하는 손해에서 의료비 지원금을 공제하여 500,000원을 기준으로 보험금을 산정할 것인지, 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해의 비율에 따라 공제 금액이 정해지는 것으로 보아 350,000원을 기준으로 하여 보험금을 산정할 것인지 등에 대하여 전혀 정하고 있지 않다.

6 생명보험과 손해보험을 구분하는 본질적인 기준은 사람의 생사를 담보하는지 아니면 보험사고로 인한 재산상의 손해를 보상하는지 여부이다. 실손보상원칙은 전통적으로 손해보험에서 발전해왔는데, 손해보험은 금전적 평가가 불가한 사람의 생명과 달리 금전으로 산정할 수 있는 경제적 이익(상법 제668조), 즉 피보험이익을 보험계약의 목적으로 한다는 점에서 출발한다. 이득금지의 원칙이라고도 한다.

7 이 사건 약관은 중복보험(상법 제672조) 대신 ‘다수보험’이라는 용어를 사용하고 있는데 상법상 중복보험이라는 용어는 보험의 목적에 대한 금전적 평가를 전제로 한 손해보험계약에 적용되는 용어인데 반하여, 그간 국내의 보험회사가 영위하였던 상해보험과 질병보험은 단지 비용보상이라는 보험금 지급방식에서만 동일하였을 뿐 손해보험의 특색과는 거리가 멀어 중복보험이라는 용어를 그대로 적용하기는 어려워 ‘다수보험’이라는 용어를 사용하여 왔다.

8 이 사건 약관 <붙임> 용어의 정의는 ‘수익자’를 ‘보험금을 수령하는 사람’으로 정하고, 제4조(보상하지 않는 사항)등에서도 ‘보험수익자(보험금을 받는 자)’라고 하는 등 피보험자와 별도로 보험수익자를 두고 있다.

9 정액급부는 지급되는 금액이 일정하게 고정되어 있다는 뜻이 아니라 일정한 기준에 따라 급부금액이 산정되도록 정하여져 있다는 의미로 이해된다. 신청인은 ‘보훈대상자 의료지원에 관한 규칙’에 따라 의료비의 100분의 60을 감면받고 있는데, 100분의 60으로 급부 산정의 기준이 정해져 있으므로 신청인 역시 ‘정액’으로 의료비 지원을 받고 있다고 하겠다.

10 더욱이 전형적인 손해보험에서도 피보험자에게 발생한 손해를 보상할 뿐 보험 이외에 피보험자의 개별적 사정에 의해 지원받는 금액은 보상에서 제외하지 않는 것으로 보이는데, 그럼에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정해야한다는 것이 손해보험 법리상으로도 타당한 것인지 의문이다. 한편, 손해보험의 실손보상원칙은 기본적으로는 절대적 원칙이나 이익보험(상법 제667조)이나 기평가보험(제670조), 신가보험(제676조 제1항 단서) 등 불가피한 경우에는 어느 정도 양적 예외가 허용되는 등 그 절대성은 약화되고 있고(금융분쟁조정위원회 2017.4.26. 결정 제2017-4호 각주 1)참조), 실손보상원칙은 모럴 해저드의 억제를 주된 목적으로 하는 것이기 때문에 이 원칙의 강행법적 적용범위는 당해 계약에 있어서 모럴 해저드의 대소에 따라 유연하게 생각할 수도 있다는 등 실손보상원칙의 유연화 경향도 참고할 필요가 있다.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

-----------------------------

금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

<다른 가계부관련 시리즈 보기> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315

01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>

02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>

03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>

04] <차량관리비 줄이기 시리즈>

05] <보험료 줄이기 시리즈>

06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>

출처: https://wpwsyn.tistory.com/1037?category=704936 [봄이네가족 [봄이아빠와 봄이엄마 그리고 봄이]]