제2017-18호] 허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부

허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부

 

 

[인용] 갱신형 담보와 관련하여 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간 중 최초의 허혈성심질환 진단에 대하여 진단비를 지급하도록 정하고 있는데, 2017년 진단은 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 보험기간이 2015. 7. 6.~2020. 7. 6.으로 갱신된 갱신형 담보 보장계약의 최초의 허혈성심장질환진단에 해당하여 이에 대한 피신청인의 보험금 지급책임이 인정됨(2017.11.14. 조정번호 제2017-18호)

 

가. 기초 사실

(1) 보험계약의 체결

  신청인은 2005. 7. 6. 피신청인과의 사이에 자신을 보험계약자, OOO을 피보험자로, 보험계약의 만기일을 2037.7.6.로 하여 보장계약 자동갱신 특별약관을 포함하고, 보험기간을 80세로 하는 허혈성심질환진단비A 담보(가입금액: 2천만원)와 보험기간을 5년으로 하는 허혈성심질환진단비A 담보(가입금액: 2천만원)를 포함하는 OOOO OOOO 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).

※ 보험계약 청약서 기준의 보험기간이며, 이하 이해를 위해 양 담보는 각각 ‘비갱신형 담보’, ‘갱신형 담보’로 한다.

(2) 보험계약의 약관 등

 

  이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다) 등의   조항은 다음과 같다.

(3) 보험사고의 발생경위 등

  신청인은 이 사건 보험계약 체결 이후 2011. 11. 4. 피보험자가 불안정 협심증(한국표준질병 분류번호: I20) 진단(이하 ‘2011년 진단’이라 한다)을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 시행받은 후 2013. 12. 23. 이 사건 보험계약의 허혈성심장질환진단비 담보 2건에 대한 보험금 4천만원을 수령하였으며, 2015. 7. 6. 허혈성심질환진단비 담보 2건을 포함한 이 사건 보험계약에 대하여 피신청인이 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 갱신된 것으로 신청인에 대해 안내한 바 있다.

  2017. 2. 2. 피보험자가 불안정 협심증으로 재진단(이하 ‘2017년 진단’이라 한다)을 받아 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 재시행 받았고, 신청인은 2017. 3월경 피신청인에게 허혈성심질환진단비 담보 2건에 대한 보험금 4천만원의 지급을 청구하였으나 피신청인이 보험금 지급을 거절하자 2017. 7. 3. 금융감독원에 이건 분쟁조정을 신청하였다.

나. 당사자 주장

  신청인은 보험증권에 ‘허혈성심장질환진단: 15~60세 1차 보장, 61세~80세까지 재보장’으로 표기되어 있고, 2011년 진단 이후에도 허혈성심질환진단비 담보 2건의 보험료를 계속하여 지급하였으므로 피신청인이 2017년 진단에 대해서도 허혈성심질환진단비 담보 2건에 대한 보험금을 지급하여야 한다고 주장한다.

  이에 대하여 피신청인은 신청인이 주장하는 표기는 보험증권에 기재된 것이 아니라, 이 사건 보험계약의 모집단계에서 보험설계사가 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 전산시스템상 “보상한도 조회”화면을 인쇄한 자료로, ‘허혈성심장질환진단 15~60세 1차 보장, 61세～80세까지 재보장’을 의미하는 것이 아니라, 보험청약 단계에서 가입 담보금액을 차등하여 설정할 수 있다는 점을 설명하기 위한 자료에 불과하며, 

  이 사건 보험약관상 허혈성심질환진단비 특별약관에서 허혈성심질환진단비를 ‘1회에 한하여 지급’하되, 허혈성심질환진단비를 지급한 경우 ‘손해보상의 원인이 생긴 때로부터 해당 피보험자에 대한 회사의 보상책임이 소멸하도록’ 정하고 있어, 2013.12.23. 비갱신형담보 및 갱신형 담보에 대한 보험금을 지급하였으므로 보험금 지급책임이 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 위원회 판단

  상법, 보험업법, 해당보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류 및 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 살펴보면,

  보험계약은 당사자 사이의 의사 합치에 의하여 성립되는 낙성계약으로서 별도의 서면을 요하지 아니하므로 보험계약을 체결할 때 작성·교부되는 보험증권은 하나의 증거증권에 불과한 것이어서 보험계약의 성립 여부라든가 보험계약의 내용 등은 그 증거증권만이 아니라 계약 체결의 전후 경위 등을 종합하여 인정할 수 있고(대법원 2003. 4. 25. 선고 2002다64520판결 참조), 보험계약자가 확정된 보험계약의 내용과 다른 내용을 보험계약의 내용으로 주장하려면 보험자와 사이에 다른 내용을 보험계약의 내용으로 하기로 하는 합의가 있었다는 사실을 증명하여야 하는데(대법원 2015. 11. 17. 선고 2014다81452판결 등 참조),

  신청인이 제출한 본건 출력물을 살펴보면, 좌측 상단에 “OOOO 보험 보상 한도 조회”로 표기되어 있는 한편, 피신청인이 제출한 보험증권과 양식의 차이가 확연히 존재하여 보험증권에 해당하는 것으로 보기는 어렵고, 설사 해당 출력물이 보험증권에 해당한다고 할지라도, 그 사실 자체만으로 출력물의 기재사항이 보험계약의 내용으로 확정되는 것으로 보기는 어렵다.

  한편, 이사건 보험계약과 관련하여 청약서, 보험약관 등 양 당사자가 제출한 다른 증거자료에서 신청인이 주장하는 바와 같이 ‘15~60세’, ‘61세~80세’의 구간을 구분하여 허혈성심질환진단비 담보에 대하여 재보장되는 취지로 해석될 수 있는 내용은 확인되지 않으며,

  나아가 이사건 보험약관의 보통약관에서는 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사제작의 보험안내장의 내용이 약관의 규정과 다른 경우 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 정하고 있는데(보통약관 제41조), 신청인이 제출한 출력물이 이사건 보험약관상 ‘보험안내장’에 해당하는지 여부에 대한 다툼을 차치하고서라도, ⅰ) 본건 출력물의 기재사항 중 신청인의 주장과 같이 재보장이 이루어진다는 점에 대한 명시적인 기재는 확인되지 아니하고, ⅱ) 이사건 보험계약의 체결과 관련하여, 보험설계사는 모집경위서를 통해 보험약관의 내용과 다른 내용으로 설명하지 않았다는 취지로 다투고 있으며, ⅲ) 출력물의 기재사항으로, 재보장이 인정되는 것으로 보기 어려운 ‘사망’관련 담보도 ‘15～60세’, ‘61세～80세’로 구간을 구분하고 있는 점, ⅳ) 2017 진단 당시의 피보험자의 나이가 만59세(보험나이: 60세)에 해당하여, 설령 신청인의 주장과 같이 양 구간별로 허혈성심질환진단비 담보에 대한 재보장이 되는 것으로 해석한다고 할지라도, 피보험자의 2017 진단이 재보장 대상에 해당하지 않는 점 등에 비추어 볼 때 신청인의 주장을 받아들이기는 어려운 것으로 판단된다.

  다음으로, 2017년 진단과 관련하여 피신청인의 허혈성심질환진단비 보험금 지급책임이 인정되는지 여부에 대하여 살펴보기로 한다.

  보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고  합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 꾀한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는바(대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다 90891, 90907판결 등 참조),

  이사건 보험계약의 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 ‘피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 특별약관의 보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 확정된 경우’ 보험금이 지급되도록 정하고 있는데(특약 제1조 제1항 참조),

  갱신형 담보의 경우 보험증권의 ‘담보기간’으로 ‘5년갱신(80세)’이라고 기재되어 있어, ⅰ) 보험기간을 ‘80세’로 보아야 하는지, 혹은 ⅱ) '(보장개시일 또는 갱신이 이루어진 경우 갱신이 된 날로부터) 5년‘으로 보아야 하는지 여부에 대한 해석이 불분명하다.33 이러한 해석 차이는 보험계약의 갱신의 법적 성질에 대한 견해대립과 결부된다. 즉 보험계약의 갱신에 대해서 ‘보험기간의 연장’으로 보면, 80세(만기)까지의 전체 보험기간에 대하여 보험회사가 5년의 기간이 도과한 시점에서 갱신과 관련된 보험계약의 내용을 보장할지 여부에 대해서 결정하게 되고, 보험계약의 갱신을 ‘신계약의 체결’로 보게 되는 경우 보험기간은 원칙적으로 보장개시일로부터 5년에 해당하고, 5년이 경과한 후에는 해당 보험계약이 소멸하는 것으로, 당사자 간 합의에 따라 새로운 보험기간 중 발생하는 보험사고에 대한 보장을 내용으로 하는 새로운 계약이 체결된 것으로 보게 되는 것이다. 본 사건과 동일한 보험계약은 아니나, 대법원에서는 “기간보험에 있어서 보험기간이 종료되어 체결하는 갱신 보험계약은 갱신 전 보험계약과는 별개의 새로운 보험계약이라고 할 것이므로”라고 판시한 바 있다(대법원 1996.10.11. 선고 94다60332판결 참조).44 이와 달리 비갱신형 담보의 경우, 보험증권의 ‘담보기간’ 및 보험청약서의 ‘보험기간’이 ‘80세’로 동일하게 기재되어 있는 것이 확인되어 보험기간은 ‘80세’로 해석되고, 보험계약의 갱신 또한 문제되지 아니하여 보험약관의 내용에 따라 최초 허혈성심질환진단(2011년 진단)에 대하여 보험금 지급이 이루어져 피신청인의 보험금 지급책임이 소멸하였다고 보는 것이 타당한 것으로 판단된다.

  살펴보면, ⅰ) 이사건 보험약관의 제1장 총칙 제1조, 보장계약 자동갱신 특별약관55 “회사 또는 계약자 중 어느 한쪽으로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는” 보장계약이 동일한 조건으로 갱신되는 것으로 정하고 있는데(제2조 제1항), 이는 ‘기득권 존중의 원칙’ 내지 ‘현상고착의 원리’가 구체적으로 표현된 것으로 이해되고, 이 사건 보장계약 자동갱신 특별약관은 보장계약의 갱신과 관련하여 갱신이 가능한 조건 및 갱신 후의 보장계약의 내용에 대해서 보험회사와 보험계약자 간 사전의 합의라 할 수 있을 것이다. 제2조 및 동 특별약관 제5조의 문언상 ‘보험의 계약기간'을 80세로 하여 5년의 ’보험기간‘을 설정하였다고 보는 것이 약관의 문언해석상 타당하고, ⅱ) 이사건 보험계약의 청약서에도 갱신형 담보의 “보험기간”으로 “5년”이라고 명시적으로 기재하고 있는 점, ⅲ) 이사건 보험계약의 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 계약체결일로부터 매5년을 경과한 시점, 즉 2010년 및 2015년 피신청인이 계약변경확인서를 작성하여 신청인에게 안내한 사실 및 동 계약변경확인서상 갱신형 담보 관련 보험료가 인상된 점 등에 비추어 볼 때 갱신형 담보의 보험기간은 ’5년‘으로 보는 것이 타당하다.

  즉 갱신형 담보와 관련하여 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 5년을 보험기간으로 하여, 해당 보험기간 중 최초의 허혈성심질환 진단에 대하여 진단비를 지급하도록 정하고 있는 것으로 해석되어지는 바, 2017년 진단은 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 보험기간이 2015. 7. 6.~2020. 7. 6.으로 갱신된 갱신형 담보 보장계약의 최초의 허혈성심장질환진단에 해당하여 이에 대한 피신청인의 보험금 지급책임이 인정되는 것으로, ⅰ) 허혈성심질환진단비 특별약관 제6조에서 ‘보상책임’ 즉 보험금 지급책임이 소멸되는 것으로 정하고 있을 뿐 계약이 소멸되는 것으로 정하고 있지는 아니한 점,66 이 사건 보험약관의 보통약관 제7조(계약의 소멸) 제2항에서는 “제1장(총칙) 제3조(가입대상자)의 제1항에서 정한 피보험자전부에 대하여 위 제1조의 보상책임이 소멸된 경우에는 이 계약은 소멸되며”라고 정하고 있어, 보상책임의 소멸과 계약의 소멸은 구분되는 것으로 해석되어진다. ⅱ) 보장계약 자동갱신 특별약관 제2조에서 보험금 지급책임이 소멸한 보장계약에 대한 갱신을 허용하지 않는 것으로 명시적으로 정하고 있지 않은 점, ⅲ) 피신청인이 단순한 업무의 착오라고 주장하고 있으나, 갱신형 담보에 대한 보험금 지급책임이 소멸한 시점인 2011. 11. 4.(2011년 진단 시점) 이후에도 신청인은 2015. 7. 6. 갱신과정에서 인상된 부분을 포함하여 갱신형 담보 관련 보험료를 중단없이 납입한 반면, 2013년 신청인의 보험금 청구를 통해 보험사고의 발생 및 보험금 지급책임 소멸 사실을 인지한 피신청인이 5년 넘게 보험료를 수령하여 신청인으로 하여금 갱신형 담보 보장계약이 소멸되지 않고 갱신되었다는 신뢰를 부여하였다고 볼 수 있는 점 등에 비추어 불합리하다고 볼 수 없는 것으로 판단된다.77 이에 대하여 피신청인이 명확하게 다투고 있는 것은 아니나 그 입장을 선해하여 보았을 때, 보험계약 갱신 당시 이미 신청인이 2011년 진단을 받았기 때문에 이사건 보장계약의 갱신이 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에 위반하였거나, 보험계약의 요소인 보험사고가 흠결되어 보험계약이 무효라는 주장이 제기될 수 있겠으나, 본건 갱신형 담보와 관련된 보험사고는 ‘특별약관의 보험기간 중’ 최초의 허혈성심질환으로 진단확정된 것을 의미하므로 2011년 진단이 2015.7.6.이후 5년을 보험기간으로 하는 갱신형 담보 보장계약의 보험사고로 볼 수는 없는 것이다. 한편 허혈성심질환은 단일한 병명이 아니라 협심증, 급성심근경색증, 속발성심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정현재 합병증, 기타 급성 허혈성심장질환, 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 질병으로 다양한 심장관련 질환을 포괄하고 있는 것이므로 당해 특정 심장질환이 있다고 하더라도 이미 보험사고가 발생하였다거나 발생할 수 없는 것이라고 볼 수 없고, 특히 이 사건 분쟁의 경우 신청인이 2011년 진단과 2017년 진단 사이에 허혈성심질환과 관련하여 치료를 받았거나 수술을 시행한 사실이 전혀 확인되지 않는 점에 비추어 볼 때, 동일한 질환이 연속되는 것으로 즉 단일한 보험사고라고 보기는 어려운 것으로 판단된다. 한편, 갱신형 담보의 자동갱신을 신계약의 체결로 보게 될 경우 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 위반 여부에 대해서도 검토할 필요가 있겠으나, 본건의 경우 2011년 진단에 대하여 신청인이 피신청인에 대하여 허혈성심질환진단비를 청구하여 피신청인이 이를 지급한 사실에 비추어 신청인이 피신청인이 이미 알고 있는 사실에 대하여 알려야 할 의무가 있는 것으로 보기는 어렵다.

라. 결론

  이와 같이 ‘15~60세 1차보장, ‘61~80세 재보장’에 관한 신청인의 주장은 그 이유가 없다고 할 것이나, 이 사건 피신청인은 허혈성심질환진단비 갱신형 담보 관련 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 분쟁조정신청을 일부인용하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

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1 이 사건 약관은 ‘보상하는 손해’, ‘손해보상’ 등의 문언을 사용하고 있으나, 이 사건 분쟁과 관련된 보험계약의 내용은 보험사고로 발생하는 손해의 정도에 따라 지급되는 보험금이 결정(보상)되는 손해보험과 달리 미리 약정된 금액을 지급하는 정액보험에 해당하는 바, 정액보험의 경우에는 보험사고가 곧 보험금 지급사유가 되므로 보험금 지급사유로 표현하는 것이 보다 정확한 점 등에 비추어 볼 때, 관련 문언을 시급히 수정하는 등 향후 약관 개정을 요한다.

2 이 사건 보통약관에서는 피보험자가 입은 상해 등에 대한 보험회사의 보험금 지급책임을 정하고 있는데, 이는 피보험자의 생명이나 신체에 관하여 발생한 보험사고에 대한 보험, 즉 상법상 인(人)보험에 해당한다. 약관의 장기손해보험이라는 표현은 인(人)보험과 물(物)보험을 구별하고 있는 법체계와 일치하지 않는 관계로, 2010. 4.1. 손해보험회사용 표준약관 개정을 통해 “질병·상해보험 표준약관”으로 그 명칭을 변경한 바 있다.

3 이러한 해석 차이는 보험계약의 갱신의 법적 성질에 대한 견해대립과 결부된다. 즉 보험계약의 갱신에 대해서 ‘보험기간의 연장’으로 보면, 80세(만기)까지의 전체 보험기간에 대하여 보험회사가 5년의 기간이 도과한 시점에서 갱신과 관련된 보험계약의 내용을 보장할지 여부에 대해서 결정하게 되고, 보험계약의 갱신을 ‘신계약의 체결’로 보게 되는 경우 보험기간은 원칙적으로 보장개시일로부터 5년에 해당하고, 5년이 경과한 후에는 해당 보험계약이 소멸하는 것으로, 당사자 간 합의에 따라 새로운 보험기간 중 발생하는 보험사고에 대한 보장을 내용으로 하는 새로운 계약이 체결된 것으로 보게 되는 것이다. 본 사건과 동일한 보험계약은 아니나, 대법원에서는 “기간보험에 있어서 보험기간이 종료되어 체결하는 갱신 보험계약은 갱신 전 보험계약과는 별개의 새로운 보험계약이라고 할 것이므로”라고 판시한 바 있다(대법원 1996.10.11. 선고 94다60332판결 참조).

4 이와 달리 비갱신형 담보의 경우, 보험증권의 ‘담보기간’ 및 보험청약서의 ‘보험기간’이 ‘80세’로 동일하게 기재되어 있는 것이 확인되어 보험기간은 ‘80세’로 해석되고, 보험계약의 갱신 또한 문제되지 아니하여 보험약관의 내용에 따라 최초 허혈성심질환진단(2011년 진단)에 대하여 보험금 지급이 이루어져 피신청인의 보험금 지급책임이 소멸하였다고 보는 것이 타당한 것으로 판단된다.

5 “회사 또는 계약자 중 어느 한쪽으로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는” 보장계약이 동일한 조건으로 갱신되는 것으로 정하고 있는데(제2조 제1항), 이는 ‘기득권 존중의 원칙’ 내지 ‘현상고착의 원리’가 구체적으로 표현된 것으로 이해되고, 이 사건 보장계약 자동갱신 특별약관은 보장계약의 갱신과 관련하여 갱신이 가능한 조건 및 갱신 후의 보장계약의 내용에 대해서 보험회사와 보험계약자 간 사전의 합의라 할 수 있을 것이다.

6 이 사건 보험약관의 보통약관 제7조(계약의 소멸) 제2항에서는 “제1장(총칙) 제3조(가입대상자)의 제1항에서 정한 피보험자전부에 대하여 위 제1조의 보상책임이 소멸된 경우에는 이 계약은 소멸되며”라고 정하고 있어, 보상책임의 소멸과 계약의 소멸은 구분되는 것으로 해석되어진다.

7 이에 대하여 피신청인이 명확하게 다투고 있는 것은 아니나 그 입장을 선해하여 보았을 때, 보험계약 갱신 당시 이미 신청인이 2011년 진단을 받았기 때문에 이사건 보장계약의 갱신이 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에 위반하였거나, 보험계약의 요소인 보험사고가 흠결되어 보험계약이 무효라는 주장이 제기될 수 있겠으나, 본건 갱신형 담보와 관련된 보험사고는 ‘특별약관의 보험기간 중’ 최초의 허혈성심질환으로 진단확정된 것을 의미하므로 2011년 진단이 2015.7.6.이후 5년을 보험기간으로 하는 갱신형 담보 보장계약의 보험사고로 볼 수는 없는 것이다. 한편 허혈성심질환은 단일한 병명이 아니라 협심증, 급성심근경색증, 속발성심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정현재 합병증, 기타 급성 허혈성심장질환, 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 질병으로 다양한 심장관련 질환을 포괄하고 있는 것이므로 당해 특정 심장질환이 있다고 하더라도 이미 보험사고가 발생하였다거나 발생할 수 없는 것이라고 볼 수 없고, 특히 이 사건 분쟁의 경우 신청인이 2011년 진단과 2017년 진단 사이에 허혈성심질환과 관련하여 치료를 받았거나 수술을 시행한 사실이 전혀 확인되지 않는 점에 비추어 볼 때, 동일한 질환이 연속되는 것으로 즉 단일한 보험사고라고 보기는 어려운 것으로 판단된다. 한편, 갱신형 담보의 자동갱신을 신계약의 체결로 보게 될 경우 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 위반 여부에 대해서도 검토할 필요가 있겠으나, 본건의 경우 2011년 진단에 대하여 신청인이 피신청인에 대하여 허혈성심질환진단비를 청구하여 피신청인이 이를 지급한 사실에 비추어 신청인이 피신청인이 이미 알고 있는 사실에 대하여 알려야 할 의무가 있는 것으로 보기는 어렵다.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

<다른 가계부관련 시리즈 보기> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315

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출처: https://wpwsyn.tistory.com/1037?category=704936 [봄이네가족 [봄이아빠와 봄이엄마 그리고 봄이]]