제2008-39호] 보험설계사에게 고혈압 치료사실을 통지한 경우 계약전 알릴의무 위반여부

보험설계사에게 고혈압 치료사실을 통지한 경우 계약전 알릴의무 위반여부

 

[인용] 피보험자는 보험가입시 과거 고협압, 당뇨병으로 9회 통원, 121일 투약한 사실을 미고지한 바 있고, 당해 사실을 보험설계사에게 고지하였다고 하나 고지수령권이 없는 보험설계사에게 알렸다고 하더라도 고지의무를 이행한 것으로 보기는 어려우나, 피보험자는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년이 경과한 후 사망하여 피신청인은 당해 보험계약을 계약전 알릴의무 위반으로 계약을 해지할 수 없어 신청인에게 사망보험금을 지급하여야 할 것임.(2008.5.27. 조정번호 제2008-39호)

 

가. 사실관계

  A씨는 2005.6.14. 자신을 피보험자로 하여 종신보험 계약을 체결하였으며, 보험가입전인 2004.7.21.∼2005.6.14. 기간중 ○○내과의원에서 고혈압, 당뇨병으로 9회 통원, 121일 투약치료 받은 사실이 있음. 2006.11.6.∼11.16. 기간중 △△△병원에서 당뇨병, 고혈압, 만성 심부전증 등으로 입원치료중 침대에서 내려오다 넘어져 좌측 상완골 근위부 골절 및 좌측 하지 비골 골절을 당하여 골절에 대해서만 2007.11.28. 재해골절치료비를 청구하여 피신청인은 50만원을 지급함. 2007.11.13.∼11.16. 기간중 당뇨병성 혼수, 고혈압, 허혈성 심장병, 만성 심부전증, 좌 상완골 경부 골절로 △△△병원에서 입원치료함.

  A씨는 2007.11.16. △△△병원에서 ◇◇요양병원으로 전원하여 만성 심부전증, 고혈압, 당뇨병, 좌 상완골 경부 골절로 입원치료하다 같은 해 12.28. 사망하였으며, ◇◇요양병원 의사가 당시 발행한 사망진단서에 의하면 피보험자의 사인은 “직접사인: 만성 심부전증, 중간 선행사인: 고혈압, 선행사인: 당뇨병”으로 기재되어 있음.

  A씨 가족인 신청인은 2008.1.17. 피신청인에게 사망보험금 및 입원급여금을 청구하였으나, 피신청인은 피보험자가 계약전 알릴의무를 위반하였다며 당해 보험계약을 해지하고 기납입보험료를 반환함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  보험가입시 보험설계사에게 당뇨와 고혈압에 대한 치료사실을 모두 고지하였고, 보험설계사로부터 2년후 보험혜택을 받는데 아무런 문제가 없다는 설명을 듣고 가입하였음에도 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 아니하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

  피보험자는 보험가입 이전에 당뇨와 고혈압으로 치료받은 사실이 있음에도 청약서에 이를 사실대로 알리지 않았고, 보험설계사에게 과거병력에 대하여 고지하였다고 하나 이를 인정하기가 어려워 계약전 알릴의무 위반으로 당해 보험계약을 해지하였으며, 또한 고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 존재하여 보험금을 지급할 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 계약전 알릴의무 위반으로 인한 계약해지 가능 여부라 할 것임.

 

  ○○내과의원 의사가 2008.1.25. 발행한 진료확인서에 의하면 피보험자는 2004.7.21.부터 2005.6.14.까지 고혈압, 당뇨병으로 9회 통원, 121일 투약한 바 있음에도 본건 보험계약청약서의 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰을 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나, 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있는지 여부”에 대한 질문란에 피보험자는 “아니오”라고 체크하고 자필서명란에 성명과 서명을 기재한 후 보험계약을 체결한 바 있으며, 대법원 판결11 대법원 1979.10.30. 선고 79다1234 판결 참조.은 “보험가입을 권유하던 보험설계사에게 기왕병력을 말하였다는 것이나 보험가입을 권유하는 사람에게 말한 것으로는 보험회사에 고지한 것이라고 할 수 없다”고 판시하여 보험설계사는 고지의무수령권이 없으므로, 본 건에서 설령 피보험자가 보험설계사에게 과거 병력 등을 구두로 고지하였다고 하여도 계약전 알릴의무를 이행한 것으로 보기는 어려워 피보험자는 계약전 알릴의무를 위반한 것으로 보임.

  그러나, 당해 보험 보통약관 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 제1항 제2호에서 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 회사는 당해 보험계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없도록 규정하고 있는데, 피보험자는 보장개시일인 2005.6.14.로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년이 경과한 2007.12.28. 사망하여 피신청인은 당해 보험계약을 계약전 알릴의무 위반으로 계약을 해지할 수 없어 신청인에게 사망보험금을 지급하여야 할 것임.

  한편, 입원특약 약관 제1조(특약의 체결 및 소멸)에 의하면 “이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자가 청약하고 보험회사가 승락함으로써 주된 보험계약에 부가하여 이루어진다”고 규정하고 있고, 같은 약관 제16조(주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)에서 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따르도록 규정하고 있는데, 피보험자는 2006.11.6.∼11.16. 기간중 △△△병원에서 당뇨병, 고혈압, 만성 심부전증 등으로 입원치료한 바 있어 당해 보험계약의 보장개시일로부터 2년이내에 보험금 지급사유가 발생한 바, 당해 보험계약을 계약전 알릴의무 위반으로 계약을 해지할 수 있으며 신청인이 청구한 입원급여금을 지급할 수 없을 것으로 보임.

라. 결 론

  그렇다면 피신청인은 신청인에게 사망보험금을 지급하여야 하나, 신청인이 청구한 입원급여금에 대해서는 지급책임이 없다고 판단됨.

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1 대법원 1979.10.30. 선고 79다1234 판결 참조.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

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http://wpwsyn.tistory.com/315

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