제1999-42호] 고혈압 진단사실 미고지 관련 보험금 지급거절 약관규정의 법률저촉 여부

 고혈압 진단사실 미고지 관련 보험금 지급거절 약관규정의 법률저촉 여부

 

 

[인용] 보험계약체결전에 고혈압진단을 받은 사실이 있는 경우 무제한적으로 보험계약을 무효화 시킬 수 있는 당해 보험약관 제9조 제1호의 조항은 상법 제663조, 약관의규제등에관한법률 제6조(일반원칙)의 입법정신에 비추어 볼 때 무효이며, 위 약관조항이 유효함을 전제로 하는 피신청인의 보험금 지급거절은 이유 없으므로 해당보험약관 규정에 따라 신청인에게 보험금을 지급하는 것이 타당함.(1999.9.28. 조정번호 제99-42호)

 

가. 사실관계

  신청인은 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 1996.2.3. 피신청인과 건강보험계약을 체결하기 전에 이미 1993.4.27. ○○병원에서 고혈압, 고콜레스테롤 혈증 및 만성C형 간염으로 진단받고, 1993.4.27.～5.14. 기간중 5차례 통원 및 투약치료를 받은 사실이 있음.

  신청인은 1999.2.20. 02:00경 자신이 경영하는 노래방에서 일을 마치고 귀가 하던중 머리에 통증을 느껴 ◇◇중앙병원 응급실에서 진찰을 받은 바, 고혈압성뇌출혈로 판명되어 당일 △△세브란스병원에 입원하여 치료를 받았음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  보험계약체결일 전에 고혈압 진단을 받은 사유를 들어 보험계약을 무효로 처리하는 것은 부당하므로 피신청인은 해당 약관규정에 따라 보험금을 지급하여야 함.

(2) 피신청인의 주장

  해당 보험약관에 의하면 “피보험자가 계약일 이전 또는 계약일로부터 성인병에 대한 책임개시일 이전에 성인병으로 진단확정되어 있는 경우에는 보험계약을 무효로 한다”(제9조제1호)라고 규정되어 있으므로 보험계약을 무효처리함은 정당함.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 보험가입전의 고혈압 진단사실을 보험계약 무효사유로 규정하고 있는 건강보험 보통약관 제9조 제1호의 유효성 여부에 대한 판단임.

 

  당해 보험약관 제9조 각호의 규정내용을 보면 다음 세 가지의 경우 보험계약이 무효되는 사유로 규정하고 있음.

  1) 피보험자가 계약일 이전 또는 계약일로부터 성인병에 대한 책임개시일의 전일 이전에 성인병으로 진단이 확정되어 있는 경우(이 경우에는 계약자 또는 피보험자가 그 사실을 알고 있거나 모르고 있거나를 불문합니다)

  2) 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 계약체결시까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우

  3) 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우

  위 제2호 및 제2호의 규정은 상법 제731조(타인의 생명보험) 내지 제732조(15세미만자등에 대한 계약의 금지)의 규정을 그대로 반영한 선언적 조항이고, 제1호의 규정은 “보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약을 무효로 한다”라고 규정한 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)의 정신에 기초하여 신설한 규정으로 판단됨.

  의학적 관점에서 살펴볼 때 고혈압은 암에 비해 사망률이 높은 질병도 아니고, 고혈압의 유무에 대하여는 건강검진 등을 통하여 쉽게 발견할 수 있는 것임. 따라서 피신청인은 고혈압 진단사실을 고지의무 사항으로 규정함으로써 보험계약자 등이 이를 위반할 경우 당해 보험약관 제17조의 규정에 따라 보험계약을 해지하거나, 보험사고와 고지의무위반사실간의 인과관계를 입증하여 보험계약상의 책임을 면할 수 있을 뿐만 아니라 나아가 악의의 보험계약자 등에 대하여는 사기에 의한 계약체결을 이유로 보험계약의 취소를 주장하여 보험금지급책임을 면할 수 있는 제도적인 장치가 마련되어 있음에 비추어 보험약관 제9조 제1호에서 성인병 진단사실을 계약무효사유로 규정한 것은 피신청인의 보험계약에 대한 면책범위를 과도하게 확장한 것으로 평가됨.

  또한 본건 보험약관 제9조 제1호에서 정하는 바에 따르면 보험계약체결일 이전이라면 과거 어느 시기에 한번이라도 성인병진단을 받은 사실이 있는 경우에는 언제든지 보험계약을 무효화 시킬 수 있는 바, 일반 성인병보다 사망률과 재발률이 높은 암의 발생을 보험사고로 하는 암보험약관의 경우 보험계약을 무효화 시킬 수 있는 기간을 일정한 범위[계약일로부터 과거 5년이내]로 제한하여 규정하고 있는 것과 비교하여 살펴보아도 본건 보험약관은 보험계약자 등에게 불리한 규정으로써 형평성을 상실하고 있음.

  나아가 당해 보험약관 제9조 제1호의 규정이 유효하다고 볼 경우에는 보험자의 보험계약의 해지 및 취소권을 제한하고 있는 상법 규정 등의 입법정신을 크게 훼손시켜 실정법상의 다음과 같은 법률조항을 형해화 시킬 우려가 있음.

  ① 보험자는 보험자가 고지의무위반의 사실을 안 날로부터 1개월내, 계약을 체결한 날(책임개시일)로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다고 정하여 보험자의 보험계약해지권을 제한하고 있는 상법 제651조 및 보험약관 제17조 제2항 제2호.

  ② 보험자가 계약당시에 고지의무위반의 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 때에는 계약을 해지할 수 없다고 정하여 보험자의 보험계약해지권을 제한하고 있는 상법 제651조 단서 및 보험약관 제17조 제2항 제1호.

  ③ 고지의무 위반의 사실과 보험사고의 발생사이에 인과관계가 없으면 계약을 해지할 수 없다고 정하여 보험자의 보험계약해지권을 제한하고 있는 상법 제655조 단서 및 보험약관 제17조 제5항.

  ④ 계약자 또는 피보험자가 사기에 의하여 계약을 체결한 경우에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 책임개시일로부터 5년내에 한하여 계약을 취소할 수 있다고 정하여 보험자의 계약취소권을 제한하고 있는 보험약관 제18조.

  또한 상법 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지)에서 “이 편의 규정은 당자자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다”라고 규정하고 있는 정신 및 약관의규제등에관한법률제6조(일반원칙)제1항 및 제2항 제1호에서 고객에 부당하게 불리한 약관조항은 무효라고 규정하고 있는 관련법규의 입법정신에 비추어 볼 때에도 본건 보험약관조항은 그 유효성을 인정하기 어려운 것으로 판단됨.

라. 결 론

  보험계약체결전에 고혈압진단을 받은 사실이 있는 경우 무제한적으로 보험계약을 무효화 시킬 수 있는 당해 보험약관 제9조 제1호의 조항은 상법 제663조, 약관의규제등에관한법률 제6조(일반원칙)제1항 및 제2항 제1호의 입법정신에 비추어 볼 때 무효이며, 위 약관조항이 유효함을 전제로 하는 피신청인의 보험금 지급거절은 이유없으므로 해당보험약관 규정에 따라 신청인에게 보험금을 지급하는 것이 타당함.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

<다른 가계부관련 시리즈 보기> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315

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