제2006-13호] 미세침흡인검사 결과 미고지로 인한 계약해지 및 갑상선암과의 인과관계

미세침흡인검사 결과 미고지로 인한 계약해지 및 갑상선암과의 인과관계

[기각] 미세침흡인검사는 그 정확도가 약 95% 정도인 갑상선암의 수술 전 진단방법이고 동 검사에서 암으로 진단되면 조직검사 없이 수술을 하는 점 등으로 보아 정밀검사에 해당된다는 사실을 쉽게 알 수 있고, 이는 청약서상 고지대상이라 할 것이므로 본 건에 있어서 초음파 검사 또는 미세침흡인검사 결과 갑상선 결절 등이 발견된 사실을 알리지 아니한 것은 고지의무 위반에 해당되며 보험사고인 갑상선암과의 인과관계가 있다고 판단됨.(2006.3.28. 조정번호 제2006-13호)

 

가. 사실관계

  신청인은 2003.5.16. ○○외과의원에서 초음파검사결과 갑상선 좌측엽에 1㎝ 이하의 낭종 2개가 발견되었고, 같은 병원에서 2005.11.4. 발급된 진료확인서에는 “갑상선 초음파상 발견된 병변으로 ◇◇대학병원에 의뢰하여 양성소견으로 회신”받은 것으로 기재되어 있으며, ◇◇대학병원에서 2003.9.4. 시행한 초음파 검사에서는 갑상선 결절(1.0×0.8㎝)이 발견되었고, 다음 날 미세침흡인검사(FNA)에서는 결절성 갑상선 선종(Adenomatous hyperplasia) 진단을 받았으며 6개월 후 추적관찰 소견이 있었음.11 갑상선 결절은 갑상선의 일부가 비정상적으로 커져서 혹을 형성하는 것이고, 한 개 이상의 결절이 커진 것을 결절성 갑상선 선종이라 함.

  신청인은 2004.1.29. 자신을 보험계약자겸 피보험자로 하여 건강보험계약을 체결하였으며, 보험계약 체결 이후인 같은 해 12.22. ◇◇대학교병원에서 갑상선 검사결과 갑상선 결절이 발견되었고 6개월 후 추적관찰 소견이 있었으며, 다음 해 9.20. △△병원에서 갑상선 유두암(C73) 진단을 받고 그 다음 날 갑상선 전절제술 및 전경부임파선 제거술을 하였음.

  신청인은 당해 보험계약 체결 당시 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 병이나 증상으로 7일 이상 계속 치료, 입원하였거나 또는 30일 이상 투약하거나 수술, 정밀검사(심전도, X선, 혈액검사, 종합건강진단 등)를 받은 적이 있습니까?”라는 청약서의 질문사항에 대하여 “아니오”라고 기재하였으며, 피신청인은 계약전 알릴의무 위반을 이유로 2005.11.7. 당해 보험계약을 해지하였음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  보험계약 체결 이전에 초음파검사 또는 미세침흡인검사에서 갑상선 결절 진단받은 사실은 있으나 청약서의 질문사항에 해당되지 아니하여 고지하지 않았고, 초음파검사 또는 미세침흡인검사가 청약서에 열거된 정밀검사도 아니므로 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약해지하고 해당 보험금을 지급하지 아니하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

  미세침흡인검사에서 암세포가 발견되지 않았다고 하여 암세포가 없다고 단정할 수 없고, 경과 관찰하는 도중에 악성으로 판명되는 경우가 있으며, 초음파검사 또는 미세침흡인검사는 정밀검사에 해당되고 신청인이 이러한 검사결과 갑상선 결절이 발견되었음에도 고지하지 아니하였으므로 계약전 알릴의무 위반에 해당됨.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본건의 쟁점은 신청인이 초음파 검사 및 미세침흡인검사, 갑상선 결절 발견 사실을 고지하지 않은 것이 계약전 알릴의무위반에 해당하는지 여부라 할 것임.

 

(1) 당해 보험약관 규정

  당해 보험계약 보통약관 제30조(계약전 알릴의무)에는 “계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며, 회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다.”고 되어 있고, 같은 조 제5항에는 “계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급한다.”고 규정하고 있음.

(2) 계약전 알릴의무 위반 여부

  보험자는 보험계약 체결시 고지를 요하는 중요한 사항을 청약서에 질문형식으로 열거하여 보험계약자 등이 이에 응답하도록 하고 있고, 상법 제651조의 2(서면에 의한 질문의 효력)에는 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다고 규정하고 있음.

  신청인은 청약서 질문서에 초음파 검사 또는 미세침흡인검사가 정밀검사에 포함된다고 명시하고 있지 아니하므로 고지대상이 아니라고 주장하지만, 청약서 질문서에는 정밀검사 항목에 대하여 예시적으로 나열되어 있고, 가장 기본적인 검사라고 할 수 있는 X선, 혈액검사를 정밀검사로 예시하고 있으며, 미세침흡인검사는 그 정확도가 약 95% 정도인 갑상선암의 수술전 진단방법이고 동 검사에서 암으로 진단되면 조직검사 없이 수술을 하는 점 등으로 보아 정밀검사에 해당된다는 사실을 쉽게 알 수 있고, 이는 청약서상 고지대상이라 할 것임.

  본 건 보험계약 청약서에는 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 정밀검사(심전도, X선, 혈액검사, 종합건강진단 등) 등을 받은 적이 있는지 여부”에 대하여 질문하고 신청인은 “아니오”라고 답변한 사실과 관련하여 계약전 알릴의무 위반 여부를 살펴보면, 신청인은 당해 보험계약 체결일로부터 불과 약 8개월전인 2003.5.16.부터 계약체결시까지 2차례에 걸쳐 초음파 검사 또는 미세침흡인검사를 통하여 갑상선 질환에 대한 정밀검사를 받은 사실이 있고, 그 결과 갑상선 결절이 발견되었으며 향후 추적관찰이 필요하다는 의료소견이 있었던 점으로 보아 청약시 동 사실을 고지하지 않은 것은 신청인에게 고의 또는 중과실이 있었다고 판단되고, 고지의무위반 사실과 보험사고 발생과의 인과관계가 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있다면 보험자는 보험금 지급의무를 부담하지 아니 한다는 판례22 대법원 1997.10.28. 선고 97다33089 판결 참조.에 비추어 보아, 본 건에 있어서 초음파 검사 또는 미세침흡인검사 결과 갑상선 결절 등이 발견된 사실을 알리지 아니한 것과 보험사고인 갑상선암과의 인과관계가 있다고 판단됨.

라. 결 론

  그렇다면 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 처리는 부당하다고 보기 어렵다고 판단됨.

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1 갑상선 결절은 갑상선의 일부가 비정상적으로 커져서 혹을 형성하는 것이고, 한 개 이상의 결절이 커진 것을 결절성 갑상선 선종이라 함.

2 대법원 1997.10.28. 선고 97다33089 판결 참조.

 

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

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http://wpwsyn.tistory.com/522

 

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출처: https://wpwsyn.tistory.com/1037?category=704936 [봄이네가족 [봄이아빠와 봄이엄마 그리고 봄이]]