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제2008-41호] 보험계약이 특별조건부 인수특약으로 체결되었는지 여부
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보험계약이 특별조건부 인수특약으로 체결되었는지 여부
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[기각] 신청인은 당해 보험계약청약서 및 특별조건부 인수특약신청서에 자필로 성명 및 서명을 기재한 바 있으나, 특약내용에 대해서는 자필로 기재한 바 없다고 주장하여 신청인과 피신청인이 합의한 필적감정기관에 필적감정을 의뢰한 결과 특별조건부 인수특약신청서의 필적이 신청인의 필적과 동일성이 높은 필적으로 판정을 받아, 달리 반증이 없는 한 당해 보험계약은 특별조건부 인수특약으로 체결된 것으로 판단되어 피신청인은 암진단자금 등을 지급할 책임이 없음.(2008.5.27. 조정번호 제2008-41호)
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가. 사실관계
신청인은 2006.1.24. △△병원 건강의학센터에서 건강검진시 유방X선 촬영결과 왼쪽 유방에 전형적인 양성석회화가 관찰되어 유방확대촬영 검사를 권고 받은 바 있으며, 또한 갑상선 초음파상 결절이 관찰되어 12개월후 갑상선 초음파 검사가 필요하다는 담당의사의 소견이 있었음.
2006.5.25. 당해 보험(건강보험 및 종신보험)에 가입하기 위해 피신청인의 ○○고객검진센터에서 건강검진을 받을 당시 갑상선 결절 관찰중, 유방석회화 소견이 있었으며, 당해 보험계약은 같은 해 5.29. 특별조건부 인수특약인 “유방질병 2년, 갑상선질병 전기간” 부담보로 체결된 것으로 되어 있음.11 신청인은 특별조건부 인수특약으로 가입된다는 사실을 보험설계사로부터 설명받은 바 없으며, 동 인수특약신청서 및 보험계약청약서의 보험계약자 자필서명란에 성명 및 서명만 기재하였고, 부담보 부위, 내용 등에 대해서는 직접 기재한 바 없다고 주장함.
신청인은 2006.6.28. △△병원에서 좌측 유방 생검 결과 양성 미세석회화 소견을 받은 바 있고,22 피신청인의 인수지침상 유방석회화의 초음파 검사결과가 없을 경우는 보류 또는 전기간 부담보, 초음파 검사결과가 있을 경우 양성석회화는 정상인수, 미세석회화는 보류임. 2007.1.10. 동 병원에서 우측 유방암으로 진단받아 같은 해 1.11. 유방절제술을 시행받았으며, 같은 해 1.17.까지 8일간 입원치료후 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 당해 보험은 유방 질병 2년 부담보로 인수하였다며 보험금 지급을 거절함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
당해 보험가입시 2006.1.24. △△병원에서 실시한 건강검진결과를 피신청인에게 제출하였으나 보험설계사나 피신청인으로부터 건강검진결과에 대해 결격사유가 있다는 얘기를 들은 바 없으며, 보험설계사가 당해 보험 가입시 보험계약청약서, 특별조건부 인수특약신청서의 보험계약자 자필서명란에 성명 및 서명만 기재하라고 하여 이를 이행하였을 뿐이며, 특별조건부 인수특약신청서의 특정부위․질병 부담보법란의 부담보 부위, 내용 등에 대해 보험설계사로부터 설명 들은 바 없고 동 특약신청서에 이를 기재한 사실도 없음.
당해 보험은 특별조건부 인수특약으로 계약이 체결된 바 없음에도 피신청인이 암진단자금 등을 지급하지 아니하는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
당해 보험계약 체결시 신청인에 대한 건강검진결과 유방 및 갑상선에 이상이 있음을 확인하고, 신청인에게 유방 질병 2년, 갑상선 질병 전기간 부담보로 인수가 가능함을 보험설계사를 통해 안내하고 특별조건부 인수특약신청서에 자필서명을 받아 보험계약을 체결하였음.
신청인이 본건 보험계약에 대해 특별조건부로 인수된 사실을 인지하지 못하였다고 주장하는 것은 인정할 수 없으며, 당해 보험계약이 유방 질병 2년, 갑상선 질병 전기간 부담보로 체결된 이상 신청인이 청구한 암진단자금 등에 대해 보험금을 지급할 수 없음.
다. 위원회의 판단
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◆ 본 건의 쟁점은 당해 보험계약이 특별조건부 인수특약으로 체결되었는지 여부라 할 것임.
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신청인은 당해 보험계약은 특별조건부 인수특약으로 체결된 바 없으므로 피신청인이 암진단자금 등을 지급하여야 한다고 주장하나, 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.
신청인은 건강보험계약 및 종신보험계약 청약서의 계약전 알릴의무사항 중 최근 5년이내에 갑상선 질환, 유방 질환에 대해 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있느냐는 질문에 “예”라고 답변하고 피보험자란에 성명을 기재하고 서명한 사실이 있고, 건강보험 특별조건부(인수)특약신청서의 특정부위․질병부담보란에 의하면 “부담보내용: 15번(유방(유선포함)) 2년, 19번(갑상선) 전기간”으로 기재되어 있으며, “귀사가 안내한 상기 특별조건부(인수)특약에 가입하고자 하며 특별조건부(인수)특약 약관내용과 안내사항을 인지함과 동시에 이에 대해 이의가 없음을 확인하고 가입을 신청합니다.”라는 문구 아래에 신청인의 성명과 서명이 기재되어 있음을 확인할 수 있고, 종신보험 특별조건부(인수)특약신청서의 특정부위․질병부담보란의 부담보내용을 보면 “신암진단, 특정입원, 입원, 암치료비, 방사선치료암, 수술, 특정진단은 15번(유방(유선포함)) 2년, 19번(갑상선) 전기간”으로 기재되어 있으며, “귀사가 안내한 상기 특별조건부(인수)특약에 가입하고자 하며 특별조건부(인수)특약 약관내용과 안내사항을 인지함과 동시에 이에 대해 이의가 없음을 확인하고 가입을 신청합니다.”라는 문구 아래에 신청인의 성명과 서명이 기재되어 있음을 확인할 수 있으며, 2008.3.18. 신청인과 피신청인이 합의하여 필적감정을 의뢰한 ◇◇문서감정원에서 특별조건부(인수)특약신청서의 필적과 신청인의 필적이 동일성이 높은 필적으로 판정받은 바, 달리 반증이 없는 한 당해 보험계약은 특별조건부(인수)특약신청서에 기재된 “유방 질병 2년, 갑상선 질병 전기간” 부담보로 보험계약이 체결되었다고 보아야 할 것임.
라. 결 론
그렇다면 당해 보험계약은 특별조건부 인수특약으로 체결된 것으로 보여 암진단자금 등을 지급하지 아니한 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵다고 판단됨.
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1 신청인은 특별조건부 인수특약으로 가입된다는 사실을 보험설계사로부터 설명받은 바 없으며, 동 인수특약신청서 및 보험계약청약서의 보험계약자 자필서명란에 성명 및 서명만 기재하였고, 부담보 부위, 내용 등에 대해서는 직접 기재한 바 없다고 주장함.
2 피신청인의 인수지침상 유방석회화의 초음파 검사결과가 없을 경우는 보류 또는 전기간 부담보, 초음파 검사결과가 있을 경우 양성석회화는 정상인수, 미세석회화는 보류임.
출처: 금감원 분쟁조정사례집
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01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
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