제2005-2호] 알코올성 간염이 보험가입 전 발생한 보험사고인지 여부

제2005-2호] 알코올성 간염이 보험가입 전 발생한 보험사고인지 여부

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[인용] 보험사고가 보험자의 책임개시 시점 이전에 발생한 경우에는 보험자의 책임이 존재하지 아니한다 할 것인 바, 알코올성 의존 환자라고 할지라도 일시적인 단주(斷酒)는 가능하고, 알코올성 간염은 단주 후 완전히 회복되는 질환일 뿐만 아니라 피보험자는 당해 보험가입 이전에 2차례에 걸쳐 알코올성 간염으로 입원 치료 받은 사실이 있으나, 이후 약 4년 동안 위 병명으로 치료받은 사실이 없고, 청약서상의 간질환치료사실 여부를 묻는 질문표에 “있다”와 “없다”의 양쪽란에 불분명하게 표시하였음에도 피신청인이 추가질문을 하거나 정확한 내용을 확인하는 등의 조사를 하지 않고 본 건 계약을 인수한 점 등을 감안시 보험가입 전에 이미 보험사고가 발생하였다는 피신청인의 주장은 이유 없다 할 것임.(2005.2.22. 조정번호 제2005-2호)

 

가. 사실관계

  신청인은 1999.7.16. 자신의 배우자를 피보험자로 하여 피신청인과 건강보험11 담보종목 : 기본계약 - 특정질병입원급여금 1일당 4만원, 질병사망보험금 1천만원,               선택계약 - 암담보 5백만원, 상해사망보험금 1천만원 등. 계약을 체결함. ○○종합병원이 2002.12.23.자로 발행한 진료소견서에 의하면, 피보험자는 당해 보험 가입일 이전인 1998.10.11.～11.3. 기간중(24일간), 1998.11.15.～11.25. 기간중(11일간) 2차례에 걸쳐 알코올성 간염 등으로 입원 치료하였고, 보험가입 이후에는 2002.8.9.～11.7. 기간중(91일간) 동일 병명으로 입원치료 받은 것으로 나타남.

  한편 1999.7.16. 당해 보험 가입 당시, 피보험자는 청약서상의 “최근 5년이내에 간장․담낭․췌장과 관련한 병명이나 증상으로 계속 7일이상 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사를 받은 적이 있는지”의 질문표 작성과 관련하여 “있다” “없다” 양쪽란에 모두 표시하였고, 다른 질문에 대해서는 모두 이상이 없는 것으로 표시함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  피보험자가 보험 가입 이후 별다른 이상 없이 건강하게 생활하다가 3년이 지난 시점에서 알코올성 간염으로 입원 치료 받고 보험금을 청구하였는데, 알코올성 간염이 보험가입 전 발병한 질병이라는 이유로 보험금을 지급하지 않음은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

  피보험자가 보험 가입 이전에 이미 2차례에 걸쳐 알코올성 간염으로 치료받은 사실이 있고, 피보험자를 진료한 담당의사도 당해 보험 가입 이전의 알코올성 간질환이 재발되었다는 소견을 밝히고 있는 점에 비추어 피보험자의 알코올성 간염은 보험가입 이전에 발병한 질병이므로 보험금 지급책임이 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 보험가입 이전에 이미 보험사고가 발생하였는지 여부라 할 것임.

 

(1) 약관 규정

  당해 보험의 보통약관 제4조(보상하는 손해)에 의하면, “회사는 보험기간 중 책임개시일 이후에 피보험자가 특정질병(충수염, 위 및장관련질병, 호흡기관련질병, 간관련질병, 심장관련질병, 뇌관련질병)으로 진단이 확정되고, 그 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 의사의 치료를 받거나 수술을 받은 때에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다”라고 규정하고 있음.

(2) 보험 가입 전 발생한 보험사고인지 여부

  당해 약관에서 규정하고 있는 바와 같이 특정질병의 진단과 그 치료 및 수술이라는 보험사고가 보험자의 책임개시일 이후에 발생하여야만 보험자는 약관에 따른 보험금 지급 책임을 부담하며, 보험사고가 보험자의 책임개시 시점 이전에 발생한 경우에는 보험자의 책임이 존재하지 아니한다 할 것임.

  따라서 본 건 보험사고가 당해 보험계약의 책임개시일 이전에 이미 발생한 것인지를 살피건대, 피보험자가 비록 경한 알콜 의존 환자라 할지라도 다음의 각 점에 비추어 보면 2002. 8. 9. 알코올성 간염 진단을 받고 이에 대한 입원치료를 한 본 건 보험사고는 피신청인의 책임개시일 이후에 발생한 것으로 판단됨.

  ① 알코올성 의존 환자라고 할지라도 일시적인 단주(斷酒)는 가능하고, 알코올성 간염은 단주 후 완전히 회복되는 질환이라는 점.

  ② 피보험자는 당해 보험가입 이전인 1998년에 2차례에 걸쳐 알코올성 간염으로 입원 치료 받은 사실이 있으나, 이후 본 건 2002.8.9. 알코올성 간염에 대한 입원치료 전까지 약 4년 동안 위 병명으로 치료받은 사실이 없고, ○○병원이 2005.2.1. 발행한 진단서를 통해 2000.5.30. 당시 피보험자의 간 기능 상태는 정상이라고 밝히고 있는 점.

  ③ 피보험자가 본 건 보험계약 당시 청약서상의 간질환치료사실 여부를 묻는 질문표에 “있다”와 “없다”의 양쪽란에 불분명하게 표시하였음에도 피신청인이 추가질문을 하거나 정확한 내용을 확인하는 등의 조사를 하지 않고 본 건 계약을 인수하였다는 것은 보험사고 발생의 위험이 높음을 알면서도 인수하였다고 볼 수 있을 것이므로 피신청인에게 당해 질병이 책임개시일 이전에 발병한 것이라는 것에 대한 보다 엄격한 입증책임이 요구된다 할 것인 바, 이에 대한 거증이 부족한 점.

라. 결 론

  그렇다면 이 건 신청인의 보험금 지급 요구는 타당한 것으로 인정되어야 할 것으로 판단됨. 

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1 담보종목 : 기본계약 - 특정질병입원급여금 1일당 4만원, 질병사망보험금 1천만원,

 선택계약 - 암담보 5백만원, 상해사망보험금 1천만원 등.

 

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집
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