제2008-35호] 전층 식피술에 대한 암수술비 지급 여부

제2008-35호] 전층 식피술에 대한 암수술비 지급 여부

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[인용] 신청인은 광범위 종양 절제술 등을 받은 후 광범위 종양 절제술로 인해 결손된 피부조직을 채우고 수술 부위 상처를 치유하기 위해 같은 병원에서 전층 식피술을 받았는데, 신청인의 전층식피술은 암 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 보아야 하므로 피신청인은 전층식피술에 대해 암수술비를 지급할 책임이 있음.(2008.4.29. 조정번호 제2008-35호)

 

가. 사실관계

  신청인은 2006.9.11. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약11 당해보험의 주요 담보내용 : 암수술비C 1천만원, 암진단비C 4천만원 등을 체결함. 그 후 신청인은 좌측 원위 대퇴골 골육종 진단하에 2007.6.12. ○○대학교병원에서 광범위 종양 절제술, 종양대치술 및 비복근 회전 피판술을 받고, 광범위 종양 절제술로 인해 결손된 피부조직을 채우고 수술부위 상처를 치유하기 위해 6.22 동 병원에서 전층 식피술을 받음. 피신청인은 6.12. 시술된 종양 절제술 등에 대하여 암수술비 및 관련 의료비를 지급하였고, 6.22 시술된 전층 식피술에 대하여 관련 의료비는 지급하였으나, 암수술비는 지급하지 아니함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  병원 주치의도 전층식피술은 암수술을 하면 꼭 해야 되는 수술이므로 암수술과 연관이 있다는 소견이므로 피신청인은 전층식피술에 대해 암수술비를 지급해야 함.

(2) 피신청인의 주장

  전층 식피술은 종양절제술로 인해 결손된 피부 조직을 채우고 수술 부위 상처를 치유하기 위한 수술로서 약관에서 정하고 있는 “암의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체를 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것”과 무관한 상처치료 행위이므로 암수술비를 지급하지 않는 것이 타당함.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 전층 식피술이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인지 여부라 할 것임.

 

(1) 보험약관 규정

제1조(보상하는 손해) ①회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다) 중에 보장개시일 이후에 암, 상피내암, 경계성 종양, 기타피부암으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

제5조(수술의 정의와 장소) 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 의사에 의하여 암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에서 의사의 관리하에 암의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경차단은 제외합니다.

제6조(암수술비) 피보험자가 보장개시일 이후에 암, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 다음과 같이 암수술비를 지급하여 드립니다.

(2) 전층 식피술이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인지 여부

  신청인은 전층 식피술은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로서 암수술비를 지급해야 한다고 주장하고 있으나, 동 건에 있어서 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술은 2007.6.12. 시술된 광범위 종양 절제술이며, 같은 달 22일 시술된 전층 식피술은 광범위 종양 절제술이후에 결손된 피부 조직을 채우고 수술 부위 상처를 치료하기 위해 이루어진 피부이식수술로서 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 보기 어려울 뿐만 아니라, 6.12. 시술된 광범위 종양절제술의 연장으로서 종양절제술과 전층 식피술은 일체를 이루는 하나의 수술로 보는 것이 타당할 것임.

라. 결 론

  그렇다면 전층식피술에 대해 암수술비를 지급하지 아니한 피신청인의 조치가 부당하다고 보기는 어려움.

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1 당해보험의 주요 담보내용 : 암수술비C 1천만원, 암진단비C 4천만원 등

 

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집
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