제2008-7호] 자궁각 임신의 손해보상 여부

제2008-7호] 자궁각 임신의 손해보상 여부

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[인용] 보험약관은 보험회사가 부담하는 질병으로 인한 임신, 출산, 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하는 것으로 규정하고 있고, 자궁각 임신은 한국표준질병사인분류에 질병으로 분류되어 있으며, 달리 보험회사가 부담하지 않는 질병 종류를 제한하여 규정하고 있지 않으므로 보험회사는 자궁각 임신에 의해 발생한 질병입원비, 입원의료비 및 통원의료비를 보상할 책임이 있음.(2008.1.29. 조정번호 제2008-7호)

 

가. 사실관계

  신청인은 2006.11.7. 자신을 피보험자로 하여 보험계약11 입원의료비 3천만원, 질병입원비 일당 3만원, 부인과질병 5백만원, 여성다발성질환 5백만원 등을 체결함. 신청인은 2007.7.31. ○○대학교 병원에서 자궁각 임신22 자궁각 임신은 기타 자궁외 임신(한국표준질병사인분류코드 O00.8)의 한 종류로서 자궁에서 나팔관으로 연결되는 부위에 착상이 된 임신을 말함.으로 인한 자궁파열, 혈복강, 태아곤란으로 제왕절개 및 전자궁적출술을 시행한 후 2007.7.31.∼8.7. 기간중 8일간 입원 치료함. 피신청인은 부인과 질병 및 여성다발성 질환담보에 대하여는 신청인에게 보험금을 지급키로 함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  자궁내 출혈로 인해 부득이하게 제왕절개를 통해 조산 및 전자궁적출술을 하였는바, 입원의료비 등 관련 보험금을 지급해야 함.

(2) 피신청인의 주장

  신청인에게 발생한 자궁파열, 혈복강, 제왕절개 및 전자궁 적출술은 보험약관상 면책사유인 임신에 해당하는 자궁각 임신에 의해 발생하였으므로 입원의료비, 질병의료비 및 통원의료비담보에 대하여는 면책처리함이 타당함.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 자궁각 임신의 손해보상 여부라 할 것임.

 

(1) 보험약관 규정

  당해보험 질병입원비담보 특별약관 제4조 제2항 제3호, 입원의료비담보 특별약관 제3조 제1항 제6호, 통원의료비담보 특별약관 제3조 제1항 제6호에서는 “보상하지 아니하는 손해”에 대하여, “회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. (아래) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함합니다), 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치. 그러나, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.”라고 규정하고 있음.

(2) 질병입원비 보상 여부

  피신청인은 신청인에게 발생한 자궁파열, 혈복강, 제왕절개 및 전자궁적출술은 보험약관상 면책사유인 임신에 의해 발생하였으므로 면책처리함이 타당하다고 주장하나, 다음과 같은 점에서 질병입원비(일당 3만원)는 보상함이 타당하다 할 것임.

  ① 당해보험 질병입원비담보 특별약관 제4조 제1항 제3호 단서에 의하면 회사가 부담하는 질병으로 인한 임신, 출산, 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하는 것으로 규정하고 있는데, 신청인에게 발병한 자궁각 임신은 ｢한국표준질병사인분류｣에 질병으로 분류되어 있고, 달리 회사가 부담하지 않는 질병 종류를 제한하여 규정하고 있지 않은 바, 자궁각 임신으로 인한 자궁파열, 혈복강, 제왕절개 및 전자궁적출을 위해 행한 신청인의 수술은 동 특별약관 제4조 제1항 제3호 단서에 의한 회사가 부담하는 질병으로 인한 외과적 수술에 해당한다는 점.

  ② 신청인의 입원이 제왕절개수술에 따른 치료뿐만 아니라, 자궁각 임신으로 인한 자궁파열, 혈복강 및 전자궁적출술에 따른 치료를 위해 이루어진 바, 동 특별약관 제4조 제2항 제1호에도 해당되지 않는다는 점.

(2) 입원의료비 및 통원의료비 보상 여부

  입원의료비담보 특별약관 제3조 제1항 제6호 단서 및 통원의료비담보 특별약관 제3조 제1항 제6호 단서에서도 회사가 부담하는 질병으로 인한 임신, 출산, 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하는 것으로 규정하고 있는 바, 신청인에게 발생한 입원의료비 및 통원의료비는 보상함이 타당하다 할 것임.

라. 결 론

  그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인은 신청인의 자궁각 임신에 의해 발생한 질병입원비, 입원의료비 및 통원의료비를 보상할 책임이 있다 할 것임.

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1 입원의료비 3천만원, 질병입원비 일당 3만원, 부인과질병 5백만원, 여성다발성질환 5백만원 등

2 자궁각 임신은 기타 자궁외 임신(한국표준질병사인분류코드 O00.8)의 한 종류로서 자궁에서 나팔관으로 연결되는 부위에 착상이 된 임신을 말함.

 

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집
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