제2018-15호] 보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

제2018-15호] 보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

 

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

 

조정일자 :	2018.9.18.
조정번호 :	제2018-15호

 

안   건   명     보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

신   청   인     A

피 신 청 인    B생명보험㈜

                

 

주       문

 신청인의 암입원보험금 청구를 기각한다.

신 청 취 지

 피신청인은 신청인에게 2017. 7. 13.부터 2017. 11. 30.까지 실시한 입원에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 암입원보험금을 지급하라.

이       유

1. 기초 사실

  가. 보험계약의 체결 등

 

   (1) 보험계약 체결

   신청인은 1996. 8. 1. 피신청인과 사이에 자신을 피보험자로 하여 ‘○○○○보험계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 보험가입금액은 2,000만 원이며, 이 사건 보험계약의 암입원급여금은 3일을 초과하는 입원치료일수 1일당 10만 원, 이 사건 보험계약의 암요양급여금은 요양 1회당 100만 원이다(이하, 이 사건 보험계약상 ‘암입원급여금’ 및 ‘암요양급여금’을 각 ‘암입원보험금’이라고 한다).

   (2) 암치료 및 입원

   신청인은 ‘구불결장의 악성 신생물’ 진단으로 2015. 5. 12. ◇◇병원에서 복강경하 저위전방절제술을 시행하였고, 2015. 6. 9.부터 2015. 11. 17.까지 동 병원에서 총 12회의 항암화학요법 치료를 받았다.

   항암화학요법 치료종결일인 2015. 11. 17.로부터 약 1년 8개월이 지난 후에, 신청인은 2017. 7. 13.부터 2017. 11. 30.까지 △△병원에서 입원한 다음 피신청인에게 이 사건 암입원보험금을 청구하였다. 

  나. 보험약관

   이 사건 보험약관은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

  가. 신청인의 주장

   신청인은 2017. 7. 13.부터 2017. 11. 30.까지 △△병원에서 암입원치료를 하였으므로 피신청인은 이 사건 암입원보험금을 지급할 책임이 있다.

  나. 피신청인의 주장

   신청인이 △△병원에서 받은 입원치료는 후유증이나 합병증을 치료하기 위한 입원일 뿐이며 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’이 아니므로, 피신청인은 이 사건 암입원보험금을 지급할 책임이 없다.

3. 위원회 판단

  해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 신청인의 입원이 암입원보험금 지급대상에 해당하는지 여부를 살펴본다.

  가. 보험약관

  해당 보험약관 제10조 제1항 제8호에서는 “피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속 입원후 생존하여 퇴원하였을 때” 암요양급여금을 지급한다고 정하고 있고, 제10조 제1항 제9호에서는 “피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때” 암입원급여금을 지급한다고 정하고 있다.

  암을 기준으로 보험약관을 살펴보면, ｢피보험자가 책임개시일 이후에 암으로 진단확정｣되고 ｢그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원｣하였을 때 암입원보험금이 지급되는 점을 알 수 있다. 이 사건에서 ｢피보험자가 책임개시일 이후에 암으로 진단확정｣된 점은 피신청인도 인정하고 있으나, 분쟁대상기간인 2017. 7. 13.부터 2017. 11. 30.까지 신청인이 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣하였는지에 관해서는 신청인과 피신청인간에 다툼이 있으므로 이하에서는 이 점에 관해 살펴보기로 한다. 한편, 이 사건 보험약관의 암입원급여금 및 암요양급여금 지급조항은 모두 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣한 경우를 보험금지급사유로 정하고 있으므로, 이하에서는 암입원급여금 지급조항을 중심으로 이 사건 보험계약상 암입원보험금 지급사유인 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣에 해당하는지 여부를 살펴본다.

 나. ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’의 의미

  (1) 판례

  광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결(이하 ‘제1판결’이라 한다)은 ① “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’이란 종양을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양약물치료 등 종양의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것”이라고 한 다음, ② “종양이나 위와 같은 종양치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 여기에 포함된다고 보기는 어렵다.”라고 판시한 바 있다(같은 취지: 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결).

  또한, 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결11 대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 판결(심리불속행 기각)로 확정.(이하 ‘제2판결’이라 한다)은 ① “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 필요한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 필요한 입원을 포함한다”고 하면서 ② “암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.”라고 판시한바 있다(같은 취지: 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결).

  (2) ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에서 ‘암의 치료’

  위와 같은 판례에 의할 때, 피보험자가 받은 치료가 보험약관상 ‘암의 치료’에 해당하기 위해서는 그 치료가 암을 제거하기 위한 치료이거나 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료, 또는 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 해당할 필요가 있다. 또한, 법원은 “‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적”이라고 하여 ‘암 환자의 생명 연장을 위한 치료’도 ‘암의 치료’에 포함된다고 해석하고 있다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결[암수술보험금 사건]; 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결[암입원보험금 사건]).

  한편, 앞에서 살펴본 판례에 의하면, 피보험자가 받은 치료가 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하는 경우에 해당하거나, 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료에 해당한다면, 보험약관상 ‘암의 치료’에 해당하지 않는 것으로 보인다.

  (3) ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에서 ‘직접목적’

  앞에서 살펴본 판례에 의할 때 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이라 함은 암의 치료를 위하여 입원하거나(제1판결의 ①에 해당하는 부분), 암의 치료에 필요한 입원을 하는 경우(제2판결의 ①에 해당하는 부분)를 의미하며, ‘암의 치료를 위하여 입원’하는 것과 ‘암의 치료에 필요한 입원’을 하는 것은 법적으로 동일한 의미를 다르게 표현한 것으로 판단된다.

  판례가 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’을 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’으로 해석하는 구체적인 이유를 알기는 어렵다. 다만, 암입원보험금이나 암수술보험금 지급사유를 정한 보험약관조항22 판례에서 쟁점이 되었던 보험금 지급사유에 관한 보험약관조항을 살펴보면, 암입원보험금 지급사유는 “암의 치료를 직접목적으로 한 입원”으로, 암수술보험금 지급사유는 “암의 치료를 직접목적으로 한 수술”로 정하고 있었다.에서 사용하는 ‘직접목적’과 관련해서 “약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항), 위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점”을 논거로 제시하는 판례(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결[암수술보험금 사건]; 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결[암입원보험금 사건] 등)를 고려할 때, 보험약관을 작성한 보험자가 ‘직접’이라는 표현을 통해서 보험금 지급대상인 ‘입원’의 범위를 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’보다 좁게 하려는 의도가 있었던 것으로 볼 수 있다 하여도, 이와 같은 보험약관 작성자의 의도를 배제하고 ‘작성자 불이익 원칙’에 따라 보험계약자에게 유리하게 해석한 것으로 추정된다.33 암의 치료를 ‘직접’목적으로 한 입원에 대해서만 암입원보험금이 지급되어야 한다는 피신청인의 주장은 보험계약법에서의 인과관계에 관한 이론 중 하나인 ‘직접결과이론(Direct Consequence Theory)’에 터 잡은 것으로 볼 여지도 있는데, 이 법리는 사고(원인)의 직접적인 손해(결과)에 대해서만 보험자의 책임이 인정되며, 간접적인 손해(결과)에 대해서는 보험자의 책임이 부정된다는 내용이다. 그러나 ‘직접결과이론’을 문자 그대로 받아들인다면 피보험자의 손해(결과)가 발생하는데 있어서 사고 이외에 다른 조건이 존재하는 것만으로 그 사고의 직접성이 부정되고 보험자는 면책될 수 있어, 피보험자에게 지나치게 불리한 이론이라는 비판이 상존한다. 특히 이 사건과 같이 직접손해와 간접손해를 구별할 실익이 없는 정액보험의 경우에는 더욱 그러함에도 피신청인은 ‘직접’이라는 문구를 통해 암입원보험금 지급사유를 지나치게 좁게 해석하려 하고 있다. 부연하면 종래 보험자가 보험약관에서 ‘직접적인’, ‘독립적인’, ‘단독의’, ‘주요한’, ‘유력한’, ‘결정적인’, ‘근인의’, ‘인하여’ 등의 다양한 문언을 구사하고 있는 것은 당해 보험계약에서 보장하는 담보위험 외의 일체의 사정이나 요인 등을 배제하기 위한 것으로 이해되나, 판례 내지 세계 주요국의 주류적·일반적인 경향은 당해 보험약관에서 보험자가 의도적으로 사용한 구체적인 문언에 구애받지 않고 면ㆍ부책사유와 다툼이 되는 사고 등을 전체적으로 평가한 후 이를 보험약관해석 일반론에 의해 해결하고 있다는 점을 유의할 필요가 있다. 

  나아가 작성자의 의도대로 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’과 상이한 개념이라고 가정하더라도, ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’에 해당하지만 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않는 입원 형태를 상정하기 어렵다.44 법원에서는 후유증이나 합병증 치료를 위한 입원(제1판결 및 제2판결의 ②에 해당하는 부분)이 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에 해당하지 않는다고 판시하는데, 사실 이러한 입원은 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’으로도 볼 수 없다.  따라서 ① 평균적인 보험계약자의 관점에서 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’에 해당하지만 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않아서 보험금이 지급되지 않는 경우가 어떤 것인지 구별할 수 없으며,55 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 고객이 일반적으로 예상할 수 있는 내용이라고 한 서울중앙지방법원 2007. 4. 12. 선고 2006가합96209 판결(대법원 2008. 4. 24. 선고 2008다13777 판결 확정)에서도, “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위하여 입원하는 경우를 의미”한다고만 판시하고 있어, ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’과 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’의 구별 기준을 제시하지 못하고 있다.  ② 보험자가 부담하는 ‘보험금 지급책임’의 범위를 기준으로 할 때 피보험자가 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’을 한 것으로 인정된다 하여도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않아 보험금 지급책임을 배제해야 할 정당한 사유가 존재하는지도 의문이다.66 보험금 지급사유를 정한 해당보험 약관 제10조 제1항 제9호에서는 “피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때” 암입원급여금을 지급한다고 정한 것은 앞에서 살펴본 바와 같다. 그런데, 피보험자가 퇴원 후 다시 입원하였을 때 입원급여금 지급에 관해서 정하고 있는 제10조 제8항에서는 “그러나 동일한 암에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.”라고 기재되어 있는 등 암입원급여금 지급에 관한 보험약관조항의 문언이 동일하지 않다. 이처럼 암입원급여금 지급에 관한 보험약관조항에 다양한 표현이 혼용되는 점에 비추어 볼 때, 피신청인 스스로도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이 무엇인지 그 객관적 의미를 도출해내지 못하는 것으로 보인다.

  이상과 같은 점을 종합해서 볼 때, ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’은 피보험자가 ‘암의 치료를 받기 위해 입원’하는 것을 뜻하며 이는 ‘암의 치료에 필요한 입원’을 하는 것과 같은 의미라고 판단된다.

  다. 암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 입원하는 경우

  (1) 판례

  법원은 “항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격ㆍ파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다. 따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.”라고 판시하고 있다(광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결; 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결; 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결).77 판례에서 언급하고 있는 ‘필수불가결’은 ‘필수’와 ‘불가결’이 합쳐진 단어로, 국립국어원의 표준국어대사전에 의하면 ‘필수’는 ‘꼭 있어야 하거나 하여야 함’, ‘불가결’은 ‘없어서는 아니됨‘이라는 뜻을 갖고 있어 유사한 의미를 가진 단어를 강조하기 위해 합쳐서 사용하는 것으로 보인다. 한편, ‘필수’나 ‘불가결’과 유사한 뜻을 가진 단어로 ‘필요’가 있는데 그 뜻은 ‘반드시 요구되는 바가 있음’이다. 예를 들어, “암 치료를 하기 위해서는 입원이 필수불가결하다”는 암 치료를 하기 위해서는 입원을 꼭 해야 한다는 뜻이고, “암 치료를 하기 위해서는 입원이 필요하다”는 암 치료를 하기 위해서는 입원하는 것이 반드시 요구된다는 의미로, 암 치료와 입원과의 관계를 기준으로 할 때 ‘필수불가결’이 ‘필요’보다 엄격하거나 제한적인 의미라고 볼 수는 없는 것으로 판단된다.

  (2) 암입원보험금 지급 여부에 관한 판단기준

  위와 같은 판례에 의할 때, 동일한 내용의 항암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 피보험자가 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 경우, 즉 항암치료를 받기 위해 입원하는 것이 필수불가결한 경우는 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’에 해당하며, 이는 보험약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’으로 암입원보험금 지급사유에 해당하는 것으로 판단된다. 또한, 피보험자가 입원하여 항암치료로 인한 후유증을 치료받거나 신체기능을 회복하기 위해 치료받는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 것으로 인정되는 경우에는 항암치료로 인한 ‘후유증의 치료’나 ‘신체기능 회복을 위한 치료’ 그 자체가 항암치료에 해당하거나 항암 효과가 있어야 암입원보험금이 지급될 수 있는 것은 아니라고 판단된다.88 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결도 “압노바가 암세포를 괴사·소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되지 못하였다.”고 하여 압노바 주사치료에 대해 항암제로서의 효능을 부정하면서도, 암의 치료가 일정기간 지속되는 상황에서는 암입원보험금 지급책임을 인정하는 사유로 압노바 주사치료를 받은 사실을 설시하고 있다.   아울러 ‘후유증의 치료’나 ‘신체기능 회복을 위한 치료’가 반드시 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료 등’과 동일한 병원 내에서 같은 의사에 의해 이루어져야 하는 것도 아니다.99 암환자가 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’를 시행 받은 후에도 암 치료를 지속하기 위해 ‘의학적 처치’가 요구되는데, 이러한 ‘의학적 처치’를 반드시 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’가 이루어진 병원에서만 받을 필요는 없기 때문이다. 법원도 피보험자가 甲병원에서 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’를 받고 乙병원으로 전원하여 ‘의학적 처치’를 받은 사건에서, 乙병원 입원기간 중 암의 치료를 받기 위해 필수불가결한 입원기간에 대해 암입원보험금이 지급되어야 한다고 판시하였다(광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결; 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결; 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결). 

  라. 이 사건의 경우

  앞에서 살펴본 판례에 의하면, 암치료 후 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강회복을 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’으로 인정하기는 어렵다. 또한 동일한 내용의 항암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 입원인 경우에는 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에 해당한다.

  이 사건에서 △△병원에서 2017. 8. 7. 발행한 소견서에는 “항암치료로 인한 면역력 저하로 극심한 피로, 기력 저하, 식욕부진과 손발저림, 영양결핍 소견 보임. 심하게 떨어진 면역력 회복, 종양의 치료목적으로 고주파 온열암치료를 시행하였다.”라고 기재되어 있으며, △△병원 의무기록지에는 신청인이 입원기간 중 고주파 온열암치료 12회 및 압노바 치료 6회를 시행받은 사실이 기재되어 있는바, 신청인이 2017. 7. 13.부터 2017. 11. 30.까지 △△병원에서 실시한 입원이 암의 치료를 직접목적으로 한 입원에 해당하는지 여부가 문제된다.

  이와 관련해서, (가) 신청인은 ◇◇병원에서 2015. 6. 9.부터 2015. 11. 17.까지 총 12회의 항암화학요법 치료를 받았고, 그 후에는 항암치료를 받은 사실이 확인되지 않는데, ◇◇병원에서 2016. 3. 2. 발행한 진료확인서에 따르면 수술 후 암의 잔존·전이 또는 재발 소견이 없는 상태였던 점, (나) 신청인은 ◇◇병원에서 2016. 6. 7.부터 2017. 6. 19.까지 총 6회의 복부·흉부CT 검사를 받았으나 특이 소견이 없었으며, 특히 신청인은 2016. 6. 7. 및 2017. 6. 19. 대장내시경 검사를 시행하였는데 용종이 확인되어 제거한 것 이외에는 대장점막에 특이 소견이 없었고 재발 의심 소견이 관찰되지 않은 점, (다) 신청인은 항암화학요법 치료종결일인 2015. 11. 17.로부터 약 1년 8개월이 지나는 동안 항암치료를 받지 않다가 △△병원에 입원하였는데, 입원시점의 의무기록에는 “손발저림, 기력 저하, 소화불량” 등으로만 기재되어 있어 특별한 증상 악화가 발견되지 않는 점, (라) △△병원 입원기간 동안의 의무기록을 살펴보아도 주로 면역력 회복을 위한 치료만을 시행한 점 등을 종합적으로 고려하면, 신청인의 △△병원 입원은 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’으로 보기 어려우며, 2015. 11. 17. 항암치료가 종료된 후에 발생한 후유증만을 치료하기 위하여 입원한 것에 해당하므로 암입원보험금 지급사유에 해당한다고 보기는 어렵다. 또한 신청인이 2017. 7. 13.부터 2017. 11. 30.까지 입원한 것이 동 기간 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결하게 입원한 것으로 볼 수 있는 근거도 확인되지 않는다.

4. 결론

   이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인이 2017. 7. 13.부터 2017. 11. 30.까지 △△병원에서 실시한 입원은 단순히 암치료 후에 발생한 후유증 내지 합병증만을 치료하기 위하여 입원한 것에 해당할 뿐 암의 치료를 위한 입원에 해당하지 않으므로, 신청인의 분쟁조정신청을 기각한다. 

< 붙임 >

이 사건 보험약관

제5조 (입원의 정의와 장소)

 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 병원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 암으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원이나 의원(한의원은 제외합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제10조 (보험금의 지급사유)

 ①회사는 보험기간중에 피보험자에게 다음 사항중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금 또는 급여금(별표1 “보험금지급 기준표” 참조)을 지급합니다.

 8. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속 입원후 생존하여 퇴원하였을 때 : 암요양급여금 지급

 9. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때 : 암입원급여금 지급

[별표 1] 보험금지급 기준표

<보험가입금액 2,000만 원 기준>

 

명 칭	지 급 사 유	지 급 액
암요양급여금 (약관 제10조 제1항 제8호)	피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속 입원후 생존하여 퇴원하였을 때	요양 1회에 대하여 100만 원
암입원급여금 (약관 제10조 제1항 제9호)	피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때	3일을 초과하는 입원치료일수에 대하여 1일당 10만 원

 

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1 대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 판결(심리불속행 기각)로 확정.

2 판례에서 쟁점이 되었던 보험금 지급사유에 관한 보험약관조항을 살펴보면, 암입원보험금 지급사유는 “암의 치료를 직접목적으로 한 입원”으로, 암수술보험금 지급사유는 “암의 치료를 직접목적으로 한 수술”로 정하고 있었다.

3 암의 치료를 ‘직접’목적으로 한 입원에 대해서만 암입원보험금이 지급되어야 한다는 피신청인의 주장은 보험계약법에서의 인과관계에 관한 이론 중 하나인 ‘직접결과이론(Direct Consequence Theory)’에 터 잡은 것으로 볼 여지도 있는데, 이 법리는 사고(원인)의 직접적인 손해(결과)에 대해서만 보험자의 책임이 인정되며, 간접적인 손해(결과)에 대해서는 보험자의 책임이 부정된다는 내용이다. 그러나 ‘직접결과이론’을 문자 그대로 받아들인다면 피보험자의 손해(결과)가 발생하는데 있어서 사고 이외에 다른 조건이 존재하는 것만으로 그 사고의 직접성이 부정되고 보험자는 면책될 수 있어, 피보험자에게 지나치게 불리한 이론이라는 비판이 상존한다. 특히 이 사건과 같이 직접손해와 간접손해를 구별할 실익이 없는 정액보험의 경우에는 더욱 그러함에도 피신청인은 ‘직접’이라는 문구를 통해 암입원보험금 지급사유를 지나치게 좁게 해석하려 하고 있다. 부연하면 종래 보험자가 보험약관에서 ‘직접적인’, ‘독립적인’, ‘단독의’, ‘주요한’, ‘유력한’, ‘결정적인’, ‘근인의’, ‘인하여’ 등의 다양한 문언을 구사하고 있는 것은 당해 보험계약에서 보장하는 담보위험 외의 일체의 사정이나 요인 등을 배제하기 위한 것으로 이해되나, 판례 내지 세계 주요국의 주류적·일반적인 경향은 당해 보험약관에서 보험자가 의도적으로 사용한 구체적인 문언에 구애받지 않고 면ㆍ부책사유와 다툼이 되는 사고 등을 전체적으로 평가한 후 이를 보험약관해석 일반론에 의해 해결하고 있다는 점을 유의할 필요가 있다. 

4 법원에서는 후유증이나 합병증 치료를 위한 입원(제1판결 및 제2판결의 ②에 해당하는 부분)이 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에 해당하지 않는다고 판시하는데, 사실 이러한 입원은 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’으로도 볼 수 없다.

5 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 고객이 일반적으로 예상할 수 있는 내용이라고 한 서울중앙지방법원 2007. 4. 12. 선고 2006가합96209 판결(대법원 2008. 4. 24. 선고 2008다13777 판결 확정)에서도, “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위하여 입원하는 경우를 의미”한다고만 판시하고 있어, ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’과 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’의 구별 기준을 제시하지 못하고 있다.

6 보험금 지급사유를 정한 해당보험 약관 제10조 제1항 제9호에서는 “피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때” 암입원급여금을 지급한다고 정한 것은 앞에서 살펴본 바와 같다. 그런데, 피보험자가 퇴원 후 다시 입원하였을 때 입원급여금 지급에 관해서 정하고 있는 제10조 제8항에서는 “그러나 동일한 암에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.”라고 기재되어 있는 등 암입원급여금 지급에 관한 보험약관조항의 문언이 동일하지 않다. 이처럼 암입원급여금 지급에 관한 보험약관조항에 다양한 표현이 혼용되는 점에 비추어 볼 때, 피신청인 스스로도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이 무엇인지 그 객관적 의미를 도출해내지 못하는 것으로 보인다.

7 판례에서 언급하고 있는 ‘필수불가결’은 ‘필수’와 ‘불가결’이 합쳐진 단어로, 국립국어원의 표준국어대사전에 의하면 ‘필수’는 ‘꼭 있어야 하거나 하여야 함’, ‘불가결’은 ‘없어서는 아니됨‘이라는 뜻을 갖고 있어 유사한 의미를 가진 단어를 강조하기 위해 합쳐서 사용하는 것으로 보인다. 한편, ‘필수’나 ‘불가결’과 유사한 뜻을 가진 단어로 ‘필요’가 있는데 그 뜻은 ‘반드시 요구되는 바가 있음’이다. 예를 들어, “암 치료를 하기 위해서는 입원이 필수불가결하다”는 암 치료를 하기 위해서는 입원을 꼭 해야 한다는 뜻이고, “암 치료를 하기 위해서는 입원이 필요하다”는 암 치료를 하기 위해서는 입원하는 것이 반드시 요구된다는 의미로, 암 치료와 입원과의 관계를 기준으로 할 때 ‘필수불가결’이 ‘필요’보다 엄격하거나 제한적인 의미라고 볼 수는 없는 것으로 판단된다.

8 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결도 “압노바가 암세포를 괴사·소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되지 못하였다.”고 하여 압노바 주사치료에 대해 항암제로서의 효능을 부정하면서도, 암의 치료가 일정기간 지속되는 상황에서는 암입원보험금 지급책임을 인정하는 사유로 압노바 주사치료를 받은 사실을 설시하고 있다.

9 암환자가 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’를 시행 받은 후에도 암 치료를 지속하기 위해 ‘의학적 처치’가 요구되는데, 이러한 ‘의학적 처치’를 반드시 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’가 이루어진 병원에서만 받을 필요는 없기 때문이다. 법원도 피보험자가 甲병원에서 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료’를 받고 乙병원으로 전원하여 ‘의학적 처치’를 받은 사건에서, 乙병원 입원기간 중 암의 치료를 받기 위해 필수불가결한 입원기간에 대해 암입원보험금이 지급되어야 한다고 판시하였다(광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결; 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결; 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결).

 

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집
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