수술비] 수술비(1~5종)보장 특별약관의 해설

<어미특약> - 수술비

 

 

제1조(보험금의 지급사유)

 

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에【별표44(1~5종 수술분류표)】에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 아래의 금액을 수술비로 지급합니다.

 

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

 

1. 회사는 피보험자가 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 가지의 수술에 대해서만 수술비를 지급합니다. 다만, 동시에 두가지 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술비를 지급합니다.
2. 제1항에서 동일한  신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 경추(등뼈), 체간골, 흉부장기・복부장기・비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌・우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.

   

3. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

   

 

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

 

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

 

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서「1~5종 수술분류표」에서 정한 행위를 받는 경우를 말합니다.
2. 제1항에서「수술」은 기구를 사용하여  생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

   

3. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
4. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.

   

 

제5조(특별약관의 소멸)

 

이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

 

제6조(준용규정)

 

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 무배당 메리츠 The좋은 알뜰한건강보험1907 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 1형(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제24조(보험료의 납입면제) 및 제25조(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

 

 

 

 

<별표44>

 

<약관출처 - 190701 메리츠화재 더좋은알뜰한건강보험1907 약관>

 

 

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