실비약관] 일반상해입원의료비담보(1억원 한도)(갱신형) 특별약관의 정의와 해설

 

<요약>

• 일반상해입원의료비 보상은 사고일로부터 365일을 한도
• 병실료차액의 경우 50% 해당액(특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준)
• 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 의료비 총액의 40% 해당액 지급
• 면책 - 하단 약관참조

 

 

[자세한 내용은 아래 전문 참조]

 

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제1조(보상하는 손해)

1. 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보통약관 제2장(신체관련 보통약관) 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안,의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입고 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1사고당 1억원 한도로 일반상해입원의료비(이하 “일반상해입원의료비”라 합니다)를 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다. 병실료차액이란 실제 사용병실료(특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다)와 기준병실료(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실료를 말합니다)의 차액을 말합니다.
2. 회사는 1에 도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1사고당 1억원 한도로 일반상해입원의료비를 보상하여 드립니다.
3. 1 및 2 에도 불구하고 하나의 사고(상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 일반상해입원의료비 보상은 사고일로부터 365일을 한도로 합니다.
4. 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료 전 사고일로부터 계속 중인 입원기간에 대한 일반상해입원의료비를 365일을 한도로 보상하여 드립니다.
5. 1의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.
6. 일반상해입원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 일반상해입원의료비를 초과하였을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.

   

 

제2조(보상하지 아니하는 손해)

1. 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
   ① 피보험자의 고의
   ② 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
   ③ 계약자의 고의
   ④ 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
   ⑤ 피보험자의 심신상실, 모든 정신질환 및 선천성 뇌질환
   ⑥ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 위험의 결과로 상해를 치료하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   ⑦ 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
   ⑧ 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
   ⑨ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
   ⑩ 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
   ⑪ 위 ⑩이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
   ⑫ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 일반상해입원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
   ① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
   ② 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만,공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
   ③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
3. 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 일반상해입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.
   ① 한약재 등의 보신용 투약비용
   ② 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방 접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
   ③ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
   ④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용
   ⑤ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비
   ⑥ 치과치료시의 의치비용, 치과보철비용. 다만, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립니다.
   ⑦ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 영양제 투여비용, 의사의 임상적소견과 관련없는 검사비용

 

제3조(보험금 등 청구시 구비서류)

1. 계약자, 피보험자 또는 수익자가 보험금 또는 해약환급금을 청구할 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.
   ① 청구서(회사양식)
   ② 사고증명서(입원의료비 명세서 및 영수증 등)
   ③ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
2. 병원 또는 의원에서 1 ②의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.

 

제4조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 해당 피보험자의 이 특별약관의 사망 당시 책임준비금을 수익자에게 지급하여 드리고, 해당 피보험자에 대한 이 특별약관은 소멸됩니다.

 

제5조(준용규정)

이 특별약관 및 상해관련 특별약관 일반조항에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 제1장(보통약관의 일반조항) 및 제2장(신체관련 보통약관)을 따릅니다.

 

 

<[보통약관] 14조 보상하는 손해>

제14조(보상하는 손해)

1. 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하“사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안,의치등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해 (이하“손해”라 합니다)를 제1장(보통약관의 일반조항) 및 제2장(신체관련 보통약관)에 따라 보상하여 드립니다.
2. 위 1의 상해에는 유독가스 또는 유독 물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.

 

 

<출처> 081201~090119 무배당 카네이션하나로보험 장기보험 약관

081201~090119 무배당 카네이션하나로보험 장기.pdf

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

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