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<요약>
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일반상해입원의료비 보상은 사고일로부터 365일 / 통산통원일수 30일 한도
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국민건강보험을 적용받지 못한 경우 의료비 총액의 40% 해당액 지급
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면책 - 하단 약관참조
[자세한 내용은 아래 전문 참조]
제1조(보상하는 손해)
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회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보통약관 제2장(신체관련 보통약관) 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원, 한의원을 제외합니다.)등에 통원하여 치료를 받은 경우 아래의 비용에서 1사고당 통원 1일당 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 30만원 한도로 일반상해 통원의료비(이하 “일반상해통원의료비”라 합니다)를 보상하여 드립니다.① 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 금액② 피보험자가 부담하는 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비 및 약사조제료
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회사는 1에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다) 피보험자가 부담하는 비용에서 1사고당 통원 1일당 5천원을 공제한 금액의 40% 해당액을 30만원 한도로 일반상해통원의료비를 보상하여 드립니다.
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1 및 2에도 불구하고 하나의 사고(상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다.)로 인한 일반상해통원의료비 보상은 사고일로부터 365일 한도로 합니다. 단, 통산통원일수 30일 한도로 합니다.
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피보험자가 보장개시일 이후 통원치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 사고일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 일반상해통원의료비를 보상하여 드립니다. 단, 통산통원일수 30일을 한도로 합니다.
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1의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.
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일반상해통원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 일반상해통원의료비를 초과하였을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다
제2조(보상하지 아니하는 손해)
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회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.① 피보험자의 고의② 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.③ 계약자의 고의④ 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)⑤ 피보험자의 심신상실, 모든 정신질환 및 선천성 뇌질환⑥ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 위험의 결과로 상해를 치료하는 경우에는 보상하여 드립니다.⑦ 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용⑧ 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변⑨ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태⑩ 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고⑪ 위 ⑩이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염⑫ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 일반상해입원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
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회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동② 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만,공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
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회사는 아래에 정한 사유로 발생한 일반상해입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.① 한약재 등의 보신용 투약비용② 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방 접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비③ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용⑤ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비⑥ 치과치료시의 의치비용, 치과보철비용. 다만, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립니다.⑦ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 영양제 투여비용, 의사의 임상적소견과 관련없는 검사비용
제3조(보험금 등 청구시 구비서류)
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계약자, 피보험자 또는 수익자가 보험금 또는 해약환급금을 청구할 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.① 청구서(회사양식)② 사고증명서(통원일자별 의료비가 명기된 통원의료비 영수증 등)③ 의사의 처방전에 따른 약국의 약제비 및 약사조제료 영수증④ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)⑤ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
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병원 또는 의원에서 1 ②의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제4조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 해당 피보험자의 이 특별약관의 사망 당시 책임준비금을 수익자에게 지급하여 드리고, 해당 피보험자에 대한 이 특별약관은 소멸됩니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관 및 상해관련 특별약관 일반조항에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 제1장(보통약관의 일반조항) 및 제2장(신체관련 보통약관)을 따릅니다.
<보통약관 14조 보상하는 손해>
제14조(보상하는 손해)
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회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하“사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안,의치등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해 (이하“손해”라 합니다)를 제1장(보통약관의 일반조항) 및 제2장(신체관련 보통약관)에 따라 보상하여 드립니다.
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위 1의 상해에는 유독가스 또는 유독 물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.
<출처> 081201~090119 무배당 카네이션하나로보험 장기보험 약관
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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <사교육 없이 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
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