<<가계부학교-필수>>/의료

본인부담금 상한제의 이해와 실손의료비와의 관계 - 국민건강보험

메모장인 2021. 4. 12. 09:54
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<개요>

  • 건강보험 가입자의 진료비 부담을 덜어주기 위한 본인부담금상한제의 의미 및 연도별 지급현황

<본인부담금 상한제란?>

  • 건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득수준을 고려하여 부담이 가능한 정도로 적정 관리
  • 가입자(피부양자 포함)가 연간(1.1~12.31) 부담하는 본인일부부담 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영
    ※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급종합병원과 종합병원의 상급병실 입원료(2인실·3인실), 추나요법 본인일부부담금은 제외

<실손의료비와의 관계>

  • 2009.8.1일 표준약관(신약관)에서 본인부담금상한제 명문 삽입

<표준화이전 약관에서 본인부담금 상한제를 보상하여야 하는 문제에 대해>

본인부담금상한제 '사전급여' 및 '사후환급'의 성격에 대해 나와 있는 내용

 

●관련판례 - 인천지방법원 2017.1.10 선고 2016나61108 판례 -링크-

금융분쟁조정위원회 조정결정서
제2010-69호] 질병입원의료비 담보특약의 보상하는 손해에 해당되는지 여부

소비자분쟁조정위원회 조정결정서

●본인부담금 상한제 관련 [실손의료비 본인부담상한제 적용] 유관기관 의견

- 금융감독원 찬성

- 생.손보협회 찬성

- 보험연구원 찬성

- 국민건강보험공단 반대

- 한국손해사정사회 반대

 

 

<본인부담금 상한제 제도의 역사>

  • (2004.7.1) 6월간 본인부담액이 300만 원을 초과한 경우 그 초과액을 공단에서 부담
  • (2007.7.1) 6월간 본인부담액이 200만 원을 초과한 경우 그 초과액을 공단에서 부담
  • (2009.1.1) 진료 받은 해 1년간 연평균 보험료 수준에 따라 소득 계층별로 상한액을 차등 적용함.
    ※ 보험료 수준이 하위 50%에 속하면 연 200만 원, 중위 30% 300만원, 상위 20%는 400만 원의
    상한액을 적용
  • (2014.1.1) 소득수준별로 상한액 구간 세분화(3→7구간), 최저상한액 하향(200→120만원) 및 최고 상한액(400→500만원) 상향 조정함
  • (2018.1.1) 저소득층의 상한액을 인하(1~3구간)하고 요양병원 입원일수에 따라 상한액 차등 적용함
  • (2019.1.1) 지역 최저보험료 대상자는 상한액 1구간 적용하고 고소득층의 상한액을 상향 조정(4~7구간)
  • (2020.1.1) 요양병원에서 상한제 사전급여 적용을 제외하고, 수진자에게 직접 사후환급

<본인부담금 상한제 적용방법>

<주요현황>

  • 현재 7구간 수준별 상한제 시행(’14년) 이후 2015~2019년 연평균 사전지급액은 10.9%, 사후환급액은 34.8%, 총 지급액은 28.2% 증가함.
  • 2019년 본인부담금상한제 총 지급건수 2,110천 건, 총 지급액 1조 7037억 원(사전지급액: 2,596억원, 사후환급액: 1조 4,441억 원) 지급
  • 건강보험 보장성 강화정책의 일환인 ‘18년 개선된 상한제도* 적용으로 2019년에는 전년대비 총 지급액은 21.4% 증가하였으며, 사전지급액은 8.3% 감소, 사후환급액은 28.9% 증가
    * 소득하위 50% 의료비상한액 인하 1분위(120→80), 2분위(150→100), 3·4분위(200→150)

 

<법률적 근거>

(국민건강보험법 제44조제2항 및 동법 시행령 제19조․별표3)

국민건강보험법 링크

국민건강보험법 시행령 링크

 

 

<출처>
국민건강관리공단 - 2020 알고 싶은 건강생활정보 中

<찾는방법>
본인부담상한제의 자세한 내용은
국민건강보험공단 사이버민원센터( http://minwon.nhis.or.kr  )
→ 건강보험 안내 → 보험급여 → 보험급여 → 본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제 19조) 에서 확인하실 수 있습니다.

 

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http://wpwsyn.tistory.com/315 

 

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