210208 요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토 - 보험연구원

요양병원 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하는지 여부에 대해서 판례와 분쟁조정사례에서는 일응의 기준을 제시하고 있음

 

∙ 법원은

① 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지만,

② 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않음6)
- 암입원비의 지급 사유를 너무 넓게 인정하면 보험회사가 보험사고의 개연율을 측정하여 인수한 위험을 과도하게 확장하게 되어 보험료 수입과 보험금 지급이 균형을 상실할 수 있으므로, 문언의 의미에 대한 해석과 약관규제법 취지 등을 종합하여 그 범위를 특정해야 한다고 봄7)
- 입원과 관련해서도, 입원은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물의 부작용 등과 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 치료에 불편함을 끼치거나 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것이므로, 환자의 상태에 비추어보았을 때 이러한 입원의 필요성이 인정되지 않음에도 불구하고 입원 치료를 한 경우라면 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당하지 않는다고 판단함8)

- 한편 ①과 관련해서는, 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되어야 하는 경우 그 기간 내에 종전의 항암치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체 기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암치료 등을 받기 위하여 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 보고 있음9)

 

∙ 금융감독원 분쟁조정사례에서는
암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원이라는 것은 암의 치료를 받기 위해 입원하는 것을 뜻하며 이는 암의 치료에 필요한 입원과 같은 의미라고 해석함

- 요양치료에 대해서는 법원의 입장과 마찬가지로,

① 단순히 암의 치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해서 입원하는 요양치료의 경우에는 암의 치료 목적으로 인정하기 어렵고, 만약

② 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체 기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해서 필수불가결한 경우10)에는 암 치료
목적 입원에 해당한다고 보고 있음

- 이러한 기준에 따라, 피보험자가 유방암 진단을 받고 부분절제술을 받은 후 6차에 걸쳐 항암약물치료를 받는 과정에서 항암치료를 받는 중간에 부작용을 치료하고 면역력을 강화하기 위해 요양병원에서 입원 치료를 받아온 사안에 대해, 해당 요양병원 입원은 그 후의 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 것으로서 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당한다고 판단하였음11)
- 한편, 피보험자가 구불결장의 악성 신생물 진단으로 절제술을 받고 총 12회의 항암치료를 받은 후 그러한 항암치료 종결일로부터 1년 8개월이 지난 후에 요양병원에 입원하여 면역력 회복을 위한 치료를 받은 사안(그 이후에는 항암치료를 받지 않았음)에 대해서는, 이는 후유증만을 치료하기 위해 입원한 것이므로 암의 치료를 위한 입원에는 해당하지 않는다고 보았음12)

 

<결론>

결국, 요양병원 입원비의 경우 일률적으로 암입원비 지급 대상에 해당한다 또는 해당하지 않는다고 판단할 문제는 아니며, 개별 사안에서 해당 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수불가결한 것이었는지 여부에 따라 결론이 달라질 수 있음

 

 

아래 보험연구원 자료 전문 참조

 

 

<출처: KIRI 보험연구원>
www.kiri.or.kr/

 

l_is_9_1.pdf

0.15MB

 

 

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