급여제한 여부조회 바이블] 자동차사고시 병원에서 건강보험접수를 거부할때

 

◆급여제한여부 조회제도 개요

• 급여제한여부 조회제도란
  건강보험 가입자 등이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당하거나, 제3자의 행위로 인한 보험사고 행위에 대해 제3자로부터 손해배상을 받은 경우 건강보험 적용여부에 대해 공단의 결정에 따르도록 하는 제도를 말합니다.
• 제도운영 목적
  요양기관이 임의로 판단하여 가입자 등의 보험급여를 제한하는 사례가 없도록 하여 가입자의 수급권을 보호하고 보험 질서를 확립하기 위한 제도입니다.
• 관련법령
  「국민건강보험법」 제53조(급여의 제한), 제58조(구상권)
  「국민건강보험요양급여의 기준에관한규칙」제4조(급여의 제한여부의 조회 등)-급여제한여부 조회대상

 

◆급여제한여부 조회대상

• 교통사고
  • 자피사고 및 쌍방과실에 의한 사고의 운전자(피해자)가 건강보험으로 진료 받을 경우
  • 사고 차량에 동승하여 부상을 입고 진료 받을 경우 등
• 폭행사고
  • 폭력행위 행사로 인하여 부상한 당사자(피해자)가 건강보험으로 진료 받을 경우
• 고의행위로 인한 사고
  • 음독사고, 자해 등 고의로 자신의 신체를 손상시킨 당사자가 건강보험으로 진료 받을 경우
  • 주먹으로 벽 또는 유리를 가격하여 부상하거나 고의로 독극물을 음독한 당사자가 진료받을 경우
• 업무상 또는 공무상 재해
  • 공무원, 교직원 및 일반 근로자가 공무, 업무로인한 질병 또는 부상을 건강보험으로 진료 받을 경우
• 다른 법령에 의하여 보험급여를 받은 경우
  • 건강보험 가입자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우
• 제3자로부터 손해배상을 받은 경우
  • 제3자의 고의 또는 과실에 의하여 부상한 피해자가 진료를 받던 중 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우
• 제3자의 고의 또는 과실행위에 따른 부상으로 진료 받을 경우
  • 주인이 있는 동물에 의한 피해자, 실화 또는 고의 방화로 발생한 사고 피해자가 진료 받을 경우 등

 

◆(요약) 건강보험 처리가 안되는 경우 3가지

1. 고의, 중과실(특례법도 중과실로 봄)로 사고를 낸 경우
2. 산제, 공무원(군인)연금으로부터 보상받는 경우
3. 배상책임을 지는 제3자로부터 배상을 받는경우
   (만약 받지 않았다면 건강보험 선처리 가능)

※ 어느항목에도 자동차 사고를 명시하여 건강보험에 적용 안된다는 조항은 없습니다.

 

 

◆접수 프로세스

1. 접수방법
   1. 건강보험관리공단 ( 1577-1000 ) 담당지사와 담당자를 찾는다.
      [급여제한여부 조회] 요청 담당자 문의하면 알려줍니다.
      팩스번호 받아서 발송 -> 7일이내 원무과와 피보험자에게 통보
   2. 병원내에서 처리
      급여제한여부조회서를 작성해서 원무과에 제출 -> 건보공단에서 원무과와 보험자에게 통보
2. [방문, 팩스, 우편] 3가지 가능

 

 

<양식 이미지> - 양식 PDF는 아래 첨부

[별지 제2호서식] 급여제한 여부 조회서 (사고부상&cedil; 교통사고 등).pdf

0.07MB

 

<근거법령>

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

 

 

 

 

 

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02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
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