<<보험관련>>/보상청구 분쟁자료

암 관련 '암의 직접치료'의 정의와 주요분쟁조정결정문과 판례 [실손의료비, 암입원비, 암수술비 관련]

메모장인 2019. 8. 15. 11:04
암 환자의 증가로
애매모호하게 작성된 약관을 자의적으로 해석하는 일이 빈번히 발생하고 있습니다.
작성자불이익의 원칙에 따라, 약관을 읽는 일반 소비자의 일반해석을 기준으로 판단하여야 하나
분쟁조정사례 부책, 면책 사례
법원 승소, 패소 사례와 맞물리면서
보험사는 보험사에 유리한 조정결정문과 판례를 제시하며 면책 혹은 합의를 종용하고 있고
소비자는 승소 사례를 들며 방어하고 있습니다.
 
봄이아빠가 몇년간
주요 쟁점이 되는 사안들을 한눈에 볼 수 있도록 정리했는데
다른분들도 도움 되시라고 공개합니다.
 
특히 작년 금감원에서
[한국소비자원, 보험연구원, 보험개발원, 생․손보협회, 6개 보험회사]를 모아놓고
중재를 하고 보도자료를 내는 바람에 보험사는 면책하는 명분을 하나더 얻게 되었습니다.
 
약관도
암 직접치료 입원보험금에서
암 직접치료 입원보험금(요양병원 제외), 요양병원 암 입원보험금으로 분리되면서
 
향후 기존 암입원입원비가 애매모호한 내용에 대해
'작성자 불이익의 원칙'에 따라 재해석이 내려지는 판례가 나오지 않을까 예상합니다.
 
아래 내용을 설명드립니다.
 
<금감원 보도자료에서 제시한 '암의 직접치료'기준>
법원 판례, 분쟁조정위원회 결정례 상의 ‘암의 직접치료’  기준을 고려하여 ‘암의 직접치료’ 범위를 다음과 같이 정의
 
 
<분쟁사항>
소비자는 요양병원에서의 입원 치료도 암 입원보험금을 받을 수 있을 것이라 기대하여 관련 분쟁*이 발생
18.1/4분기 금감원에 접수된 ‘암의 직접치료’ 해석 관련 민원(274건) 중 요양병원 민원이 92.3%(253건)을 차지
 
아래 관련기사
 
 
<암 관련 분쟁조정위원회 가장최근 분쟁조정사례>
 
 
<법원 분쟁사례>
  • 면책사례 -> 보험사에서 요양병원 면책 근거로 사용
    • 서울지법 2004년 (2004가합48985)
      암의 직접 치료는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물 치료 등 항암치료를 의미함
      잔존 종양이 없는 상태에서 재발방지를 위한 의료행위 및 항함치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위는 암의 직접치료에 해당하지 않음
    • 대법원 2013년 (2013다9444)
      항암치료 중 요양병원 등은 암의 치료를 직접목적으로 하여 계속하여 입원한 경우에 해당하지 않는다고 보아 암입원급여금 등 청구를 기각
    • 대법원 2008년 (2008다13777)
      "'암의 치료를 직접목적으로 하는 입원'이란 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위하여 입원하는 경우를 의미한다고 할 것인바 이러한 내용은 보험제도의 사회성,단체성,윤리성에 바탕을 둔 상식적인 내용으로서 고객이 일반적으로 예상할 수 있는 내용이다"라고 판시하며 병원에서 압노바 등을 투여 받고 암 치료의 후유증 치료를 한 경우에는 "암의 치료를 직접목적으로 한 경우에 해당하지 아니한다"고 판시한 원심을 확정한 바 있습니다.
  • 부책사례
    • 대법원 2016다230164 - 전문 비공개
      유방암 발병 후 대학병원에서 절제수술과 항암치료를 받았고, 항암치료 사이사이 요양병원에서 입원해 압노바비스쿰, 셀레나제를 투약받고 통증완화를 위해 진통제 주사, 물리치료, 쑥뜸치료 등을 받은 사안
      동일한 내용의 항암화학요법 치료가 일정 기간 지속돼야 하는 경우 그 기간 내에 종전의 항암화확요법 치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체 기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요첩 치료 등을 받기 위하여 필수불가결한 것이라면 이 역시 암의 치료를 목적으로 하는 입원에 해당함
    • 고등법원 2011나11377
 
 
<근거자료>
180928 암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선 추진
 
190401 비공개자료 - 에버노트에 있음
 
 
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봄이아빠의 다른 시리즈 보기
 
<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
 
<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
 
 
 
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