제1998-18호]암수술자금 지급관련 분쟁

[원본]

 

1. 사 건 명 : 98 조정 - 18, OOO보험외 2건 암수술자금 지급분쟁

당해보험약관상 암진단 확정후 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때 암수술 자금을 지급한다고 규정하고 있는 바, 피보험자가 시행받은 3가지 수술은 췌장암의 합병증인 황달증세를 없애고 소화장애로 인한 고통을 덜어주기 위한 불가피한 수술로서 약관상 암치료를 직접 목적으로 한 수술로 보아 지급조정 결정을 하다.

 

 

2. 분쟁당사자

신 청 인 : 甲

피 신 청 인 : OO생명보험(주) 사장

 

 

3. 조정결정사항

피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 암수술자금을 지급하라.

 

 

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 암수술자금을 지급하라는 조정결정을 바라다.

 

 

5. 이 유

 

가. 다툼이 없는 사실

신청외 망 OOO은 '91. 11. 25.부터 '96. 12. 19.기간동안 OO생명보험(주)와 자신을 피보험자로 하여 OOO보험(주계약보험금 : 10,000천원, 월납보험료 : 56,200원) 등 3개보험을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동 피보험자는 췌장암으로 입원치료중 경피적 담즙 배액술(1차 수술), 경피적 위루술(2차 수술) 및 경피적 복수 배액술(3차 수술)을 시행받았으나, '97. 12. 20. 췌장암으로 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

 

 

나. 당사자 주장

신청인은 피보험자가 시행받은 경피적 담즙 배액술(1차 수술), 경피적 위루술(2차 수술) 및 경피적 복수 배액술(3차 수술)은 췌장암으로 인한 황달증세를 없애고 소화장애를 치유하는 췌장암에 대한 직접적인 치료에 해당하므로 해당보험사에서는 암수술자금을 지급해 주어야 한다고 주장하는 반면에, 피신청인은 피보험자가 시행받은 3가지 수술이 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이 아니고, 단지 통증을 완화시키고 영양공급 통로를 제공하는 것을 목적으로 하는 고식적 수술이므로 암수술자금을 지급할 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

 

 

다. 당 위원회 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, 피보험자의 진료기록지․진단서․입퇴원 확인서, 피보험자 수술동의서, OO대 부속병원발행 전문의 소견서, OO병원발행 전문의 소견서 등을 종합하여 피보험자가 시행받은 수술이 당해보험약관상의 암수술자금의 지급대상이 될 수 있는지 여부를 살펴보건대,

 

당해보험약관에 의하면 회사는 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접적인 목적으로하여 수술을 받았을 때 암 수술자금을 지급한다고 규정하고 있다. 수술이란 치료를 목적으로 하고 기구를 사용해서 生體에 切斷, 摘除 등의 조작을 가하는 것을 말하는 것으로서 통상 치료를 목적으로 하지 않는 수술로는 미용성형상의 수술, 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 불임수술, 진단․검사, 복강경검사를 위한 수술등이 해당되므로 피보험자가 시행받은 경피적 담즙 배액술, 경피적 위루술 및 경피적 복수 배액술은 치료를 목적으로 하는 수술임을 부인할 수 없다.

 

그런데, 피보험자가 시행받은 상기 3가지 수술을 췌장암 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인지 여부는 쉽게 단정지을 수 없으나, 췌장암은 췌장 두부, 체부, 미부에 발생되어 후복막 공간을 통해 퍼져나가거나 췌장주위, 위, 장간막, 대망 및 간문맥 림프절 등에 쉽게 파급되어 복통, 식욕부진, 구토, 황달 등의 증세를 일으키는 바, 췌장암으로 인한 황달증세를 없애고 소화장애로 인한 고통을 덜어주기위해 생명의 보존차원에서 불가피하게 상기 3가지 수술을 시행하였다면 암의 치료를 목적으로 한 수술로 보는 것이 합목적적인 해석일 것이다.

 

한편, 각 생보사별로 현행약관에 대한 해석이 달라 민원이 증가함에 따라 보험금등 지급시 발생하는 민원을 해소하기 위하여 생보협회에 시달한 보험감독원의 『생명보험 약관 및 청약서상 미비점에 대한 개선방안 통보』(생보 600-8737, '95. 6. 13)와 관련하여, 보험사장단 결의로 보험민원해소를 위한 약관해석 통일기준을 만들어 '95. 10. 1.부터 시행하였는 바,

 

동 기준에 의하면 암으로 인한 합병증이 발생되고, 암수술이 불가능한 상황에서 합병증 수술을 하지 않으면 생명유지가 불가능하여 불가피하게 합병증을 수술할 경우에 암수술자금을 지급하도록 암수술범위를 확대하였고, 동 분쟁사안의 경우도 상기 통일기준에 부합됨이 인정된다. 결국, 상기 제반 논지들을 종합적으로 정리해볼 때 피보험자가 시행받은 상기 3가지수술은 암치료 또는 합병증수술에 해당되므로 피신청인은 당해보험약관상의 암수술자금을 신청인에게 지급함이 타당하다 할 것이다. 이상과 같은 이유로서 조정결정사항과 같이 결정한다.

 

 

 

 

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