제1998-23]장해급여금 지급관련 분쟁

 

1. 사 건 명 : 98 조정 - 23, OO V-가드 보장보험 분쟁

 

피보험자가 교통사고로 좌측슬관절 장해진단을 받고 상해부위의 강직정도가 심하고 보행시 운동영역이 정상인의 1/2이하로 제한되므로 해당보험약관상 제4급 장해정도인 “한쪽다리의 3대관절중 1관절을 영구히 못쓰는 상태”에 해당한다고 주장함에 대해, 운동제한의 정도가 “완전강직”에 이르러 운동기능을 영구완전상실한 것으로 볼수없다고 판단하여 각하조정 결정을 하다.

 

 

2. 분쟁당사자

신 청 인 성 명 : OOO

피 신 청 인 성 명 : OO생명보험(주) 사장

 

 

3. 각하결정사항

피신청인에 대한 신청인의 교통재해 제4급장해급여금 청구를 각하한다.

 

 

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 교통재해 제4급장해급여금을 지급하라는 조정결정

 

 

5. 이 유

 

가. 다툼이 없는 사실

 

신청인과 피신청인 사이에 계약자 겸 피보험자 OOO, 만기 및 생존시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 2,000만원, 월납보험료 63,400원으로 하는 OOO V-가드 보장보험계약이 ‘96.10. 4 유효하게 체결되어 유지되던 중, 피보험자 OOO이 ’97. 2.17 교통사고를 당하여 ‘98. 2.21 좌슬관절 장해진단을 받은 사실, 동 장해상태에 대해 피신청인이 교통재해 제6급장해급여금을 지급한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

 

 

나. 당사자 주장

신청인은 교통사고로 인해 좌슬관절 부위의 강직정도가 심하고 보행시 파행을 보이고 있는 등 좌슬관절 부위가 폐용상태에 이르고 있을 뿐만 아니라, 운동영역이 30도로 정상인의 1/2이하로 제한되나 그 정도가 관절을 영구히 쓸 수 없는 정도에 이르고 있으므로 해당보험약관상의 제4급 6호의 “한다리의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”에 해당하는 장해라고 주장하고,

 

피신청인은 피보험자의 슬관절 운동영역이 30도로 정상인의 1/2이하로 제한될 뿐, 완전강직상태에는 이르지 않으므로 해당보험약관상의 제6급 3호의 “한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때”에 해당하는 장해라고 주장하여 서로 다툰다.

 

 

다. 당 위원회 판단

그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, OO성모병원 발행 후유장해진단서 및 장해진단서, 교통사고사실확인원, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 교통재해 제4급장해급여금 지급여부를 판단컨대,

 

이 사건 보험약관 제7조 제1항 제7호의 규정에 의하면 피신청인은 피보험자가 제1보험기간중 교통재해를 직접적인 원인으로 장해분류표중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 각 장해등급에 따른 교통재해장해급여금을 보험수익자에게 지급하기로 한 사실, 이 사건 장해분류표 제4급 6호에는 “한다리의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때”가 열거되어 있고,

 

위 장해분류표 후단의 “장해등급분류해설”에서 “다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것”이라 함은 다리의 운동기능을 완전히 잃은 것으로서, 다리의 완전 운동마비 또는 다리 각각의 3대관절(골반관절,무릎,발목)의 완전강직으로 그 회복이 불가능한 경우를 말하며, 관절을 영구히 쓸 수 없는 경우(인공관절 포함)에도 이에 준한다고 구체적으로 풀이되어 있는 한편, 3대관절의 운동가능영역이 생리적 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우나 보행에 상당한 제한이 있는 동요관절의 경우는 제6급 3호에 해당되는 사실,

 

이 사건 피보험자는 ‘97. 2.17 발생한 교통사고로 인한 좌측 슬관절 개방성 골절 등으로 관혈적 정복술 시행후 입원가료후 퇴원하여 현재좌측슬관절 운동영역이 신전 0도, 굴곡 30도로 정상인의 생리적 운동영역인 150도의 1/2 이하로 제한되고 향후 관절염에 대한 지속적인 관찰과 치료가 요하는 상태에 있는 사실 등이 각 인정되며, 달리 이를 뒤엎을 증거가 없는 바,

 

그렇다면 피보험자의 좌측 슬관절 장해상태가 완전히 그 운동기능을 잃은 상태라고는 보여지지 않거니와, 생명보험약관상의 장해등급은 전적으로 피보험자의 신체, 정신적 장해 정도의 경중을 기준으로 분류되어 있는 점, 위 장해등급분류표에 동 보험계약상의 보험금지급사유인 신체장해를 신체부위 및 장해유형별로 구체화하여 적시하고 있고 장해의 등급에 따라 보험금지급액에 차등을 두고 있는 측면을 고려하면, 운동제한의 정도도 완전강직에 준하는 상태라고 해석할 일도 아니라 할 것이므로 신청인의 이 사건 교통재해 제4급장해급여금 청구를 각하하기로 결정한다.

 

 

 

 

 

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