제2021-17호]정신질환 상태에서 자살시 약관상 재해사망에 해당하는지 여부

[0498]

 

 

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :	2021.10.25.
조정번호 :	제2021-17호

 

안 건 명 정신질환 상태에서 자살시 약관상 재해사망에 해당하는지 여부

 

신 청 인 X

 

피 신 청 인 Y생명보험㈜

 

주 문

 

피신청인은 신청인에게 이 사건 재해사망보험금을 지급하라

 

 

 

신 청 취 지

 

주문과 같다.

이 유

 

1. 기초 사실

 

가. 보험계약의 체결 등

 

(1) 보험계약 체결

 

신청인은 배우자 亡 ▲▲▲을 피보험자로 하여 2001. 1. 18. (무)◯◯◯◯보험 및 (무)◇◇◇◇특약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 다음과 같이 체결하였다.

 

구 분	가입금액	보험기간
주계약	2,000만원	종신
(무)◇◇◇◇특약	5,000만원	80세

 

(2) 보험사고의 발생 등

 

2018. 12. 5. 피보험자는 자택 안방에서 라이터로 침대 매트리스에 불을 질러 화상을 입고 병원으로 옮겨져 입원치료를 받던 중 2018. 12. 6. 사망(이하 ‘이 사건 보험사고’라고 한다)하였다.

 

신청인은 2018. 12. 31. 이 사건 보험사고에 대해 피신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였으나 피신청인은 이 사건 사망사고는 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(이하 ‘이 사건 약관상 면책사유’이라 한다)에 해당한다고 하면서 재해사망보험금 지급을 거절하였다.

 

나. 보험약관

 

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

 

 

2. 당사자 주장

 

가. 신청인의 주장

 

피보험자는 알코올 의존성증후군, 우울감, 불안감 등으로 입원치료를 받던 자로 만취상태에서 불장난을 하다가 전신에 화상을 입고 사망하였는데, 피보험자의 주치의는 “피보험자가 퇴원할 당시 술을 마시면 심신상실에 준하는 상태가 되어 판단력, 의사결정능력, 일상생활능력이 불가능할 것으로 사료되었으며 입원치료가 필요했음, 음주시 심신상실에 준하는 상태로 사료”된다는 소견을 밝히고 있는 점 등을 고려할 때 화재 당시 피보험자는 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였던 것으로 볼 수 있으므로 이 사건 보험사고는 이 사건 약관상 면책사유에 해당하지 않고 피신청인은 이 사건 약관의 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다.

 

나. 피신청인의 주장

 

피보험자가 알코올 의존성증후군과 우울증 등으로 입원치료를 받은 사실은 인정되나, 피보험자는 자신에게 알코올 의존성증후군이 있어서 음주를 조절하지 못한다는 점을 정확히 인식하고 스스로 입원치료를 희망하였고, 입원 중 환청이나 환시 등과 같은 심각한 정신질환 증상을 보이지 않았으며, 피보험자의 주치의도 “본인 의사를 적극적으로 표현하여 타병원에서 치료를 받은 것으로 보아 퇴원 당시 중증의 정신질환상태로는 볼 수 없을 것으로 사료”된다는 소견을 밝히고 있다. 그리고 화재 발생 당일 피보험자의 음주 여부 및 음주 정도를 확인할 수 있는 객관적인 자료가 없고, 화재감식 결과서에 “119 구급대원에 의해 화상 병원으로 후송되어 담당형사에게 살기 싫어서 안방 침대 매트리스 시트에 라이터로 불을 놓았다고 진술하였다는 담당형사의 수사사항임”이라고 기재되어 있고 관할 경찰서의 내사결과보고에는 “변사자는 실직과 교통사고 면책금 마련 문제로 인해서 매트리스에 불을 붙여서 화재가 발생하여 이로 인해서 치료를 받던 중 사망한 것으로 판단되어 변사자가 스스로 불을 붙여서 화재가 발생하여 치료 중 사망”하였다고 기재되어 있는 사실 등을 고려할 때 이 사건 약관상 면책사유에 해당하므로 재해사망보험금을 지급할 책임이 없다.

 

3. 위원회 판단

 

이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

 

가. 이 사건 약관상 면책사유 등의 해석

 

이 사건 약관은 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 경우’에는 보험금을 지급하지 아니하되 ‘피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우’에는 보험금을 지급하도록 정하고 있다.

 

일반적으로 ‘고의’란 일정한 결과를 발생하게 하려는 의사를 가지고 행위를 한 경우뿐만 아니라 일정한 결과의 발생을 인식하고도 그것을 용인하고 행위를 한 경우를 포함하는 것으로, 피보험자의 사망을 보장하는 보험계약에서 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 경우’는 피보험자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고, 또한 그것을 목적으로 자기의 생명을 끊어 사망의 결과를 발생하게 한 행위를 의미한다. 이와 같은 ‘고의’의 의미에 비추어 보건대, 피보험자가 자신의 행위에 대한 사리를 분별할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우는 자신의 생명을 끊는다는 의사가 있다고 보기 어려우므로 ‘고의로 자신을 해친 경우’에 해당한다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 약관에서 보험자의 면책의 예외사유로 정하고 있는 ‘피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우’라 함은 단순히 피보험자가 정신질환을 앓고 있는 상태에서 스스로를 해친 경우를 의미하는 것이 아니라 어떠한 원인에 의해서든 피보험자가 자신의 생명을 끊는다는 의사가 없는 상태 즉, ‘자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태’에서 스스로를 해친 경우를 의미한다고 할 것이다.

 

이와 관련하여 대법원도 “사망을 보험사고로 하는 보험계약에 있어서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것이라고 할 수 없으며, 이 사건 제1, 2 보험계약에서 위 면책사유의 예외가 되는 사유로 정한 ‘피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우’도 이러한 의미라고 보아야 한다”라고 판단하였다(대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결 등 참조).

 

나. ‘자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태’에 대한 판단기준

 

결국, 사망을 보장하는 보험계약에서 피보험자가 스스로를 해친 경우와 관련한 중요한 쟁점은 피보험자의 사망이 ‘정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태’에서 발생하였는지 여부라고 할 것이다.

 

대법원에서 자살의 개념을 ‘사망자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 하는 행위’라고 판단하는 점을 고려할 때, ‘자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태’는 ‘판단능력이 현저히 저하되어 자살을 할지 여부에 대한 합리적인 판단을 할 수 없게 된 상태’ 내지 ‘자살 여부를 교량할 수 없게 된 상태’로 이해할 수 있다.

 

다만, 피보험자가 자살에 이르게 된 동기와 경위는 매우 다양하므로 ‘자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태’ 여부를 일률적으로 판단하기는 쉽지 않다. 이와 관련하여 대법원은 “정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망이었는지 여부는 자살자의 나이와 성행, 자살자의 신체적․정신적 심리상황, 그 정신질환의 발병 시기, 그 진행경과와 정도 및 자살에 즈음한 시점에서의 구체적인 상태, 자살자를 에워싸고 있는 주위상황과 자살 무렵의 자살자의 행태, 자살행위의 시기 및 장소, 기타 자살의 동기, 그 경위와 방법 및 태양 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다”고 그 판단기준을 제시하고 있다(대법원 2006. 4. 14. 선고 2005다70540, 70557 판결 등 참조).

 

다. 이 사건의 경우 – 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는지 여부

 

이와 같이 대법원은 피보험자의 정신질환, 사망 당시 시점에서 피보험자의 구체적인 상태, 사망 당시 피보험자의 주위상황 및 기타 자살의 동기 등을 종합적으로 고려하고 있으므로, 이 사건에서도 이러한 기준에 비추어 피보험자의 ‘자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태’ 여부를 판단한다.

 

(1) 피보험자의 정신질환

 

피보험자가 사망 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는지 여부는 대법원에서 판단한 것과 같이 여러 가지 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 하지만, 사망 당시 피보험자의 심리상태를 규명하는데 초점을 맞출 수밖에 없으므로 피보험자의 정신질환에 대한 의학적 견해를 중요하게 살펴볼 수밖에 없다.

 

자살자의 신체적․정신적 심리상황, 그 정도와 관련하여 대법원은 피보험자에게 주요 우울장애 또는 중증 우울에피소드가 있거나, 망상․환청증상, 정신분열증이 있는 경우에 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 있었을 것이라고 판단한 사례가 있다. 반면에 피보험자가 경도의 우울장애, 기분부전증으로 진단받은 경우에는 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태로 볼 수 없다고 판단하기도 하였다.

 

한편, 정신질환이 오래 전에 발병하여 호전되지 않거나 악화된 경우, 그로 인해 자살을 시도했던 적이 있었던 경우에는 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태로 판단한 사례가 있는 반면, 정신질환이 있더라도 치료 전력이 없거나 비교적 최근에 발병하여 몇 차례 치료를 받지 않은 경우에는 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태로 볼 수 없다고 판단하기도 하였다.

 

이 사건에서 피보험자는 2014. 5. 15.부터 알코올 의존성증후군으로 지속적으로 치료를 받아왔으며 치료 경과를 살펴보면 호전된 것으로 보기 어렵다. 피보험자의 주치의도 ‘피보험자가 지속적인 우울감, 불안감을 호소하였고, 퇴원 시에는 스스로 행동조절이 되지 않아 강박을 시행할 수밖에 없었으며 입원치료를 거부해 퇴원’하였으며, ‘음주갈망, 음주조절문제, 우울, 불안, 정서적 기복, 불면 등의 증상이 지속되었고 외부 환경 노출 시 재음주하게 되는 경우가 많았고 스트레스 상황에서 불안감 및 우울감이 심해지는 양상’이 있었다는 소견이다. 특히, 2014. 5. 15.부터 2018. 5. 28.까지 피보험자를 진료한 주치의는 피보험자가 정신병적 증상이 없는 중증의 우울병 에피소드(F32.2)에도 해당한다는 소견인데 ‘한국표준질병․사인분류’에서는 정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드의 경우 “자살충동이나 행위가 일반적”이라고 설명하고 있다.

 

금융감독원이 실시한 의료자문에서도 피보험자가 알코올 중독에 대한 치료를 장기간 받았고 수차례 입원한 점, 주치의들이 공통적으로 피보험자가 알코올 중독으로 음주조절이 되지 않았고 음주 시 판단력, 의사결정능력이 불가능할 것으로 판단된다는 소견을 밝히고 있는 점, 사망 전날인 2018. 12. 5. 16:30 진료기록을 보면 사망에 이를 수 있는 심각한 상태인 알코올 금단 섬망(DT, Delirium tremens) 증상을 보인다고 언급되어 있는 점 등을 고려할 때 피보험자는 알코올 중독으로 인해 자유로운 의사결정을 하기에 어려운 상태였을 것으로 판단된다는 소견이다.

 

피신청인은 피보험자가 자신의 정신질환을 정확히 인식하고 스스로 입원치료를 희망하였고 입원 중 환청이나 환시 등과 같은 심각한 정신질환 증상을 보이지 않았으며, 피보험자의 주치의도 퇴원 당시에는 중증의 정신질환 상태로 볼 수 없다는 소견이라는 이유 등으로 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다고 보기 어렵다고 주장하나, 피보험자는 입원치료 중 폭력적인 모습을 보이기도 하는 등 자해 또는 타해의 우려가 높은 상황이었으며, 피신청인은 △△병원 주치의 소견을 근거로 주장하고 있으나 피보험자가 △△병원에서 퇴원한 후 입원치료 받았던 ◈◈병원 주치의는 피보험자가 퇴원 시에 스스로 행동조절이 되지 않아 강박을 시행할 수밖에 없었다는 소견을 밝히고 있는 등 피신청인의 주장을 그대로 받아들이기는 어렵다.

 

(2) 사망 당시 시점에서 피보험자의 구체적인 상태

 

사망 무렵의 피보험자의 행태는 피보험자가 사망할 당시 시점에서의 의식을 추론할 수 있는 주요한 단서가 될 수 있으므로, 대법원에서도 자살에 즈음한 시점에서의 구체적인 상태와 자살 무렵의 자살자의 행태 등을 판단요소로 판시하고 있다.

 

대법원은 자살자가 격렬한 부부싸움과 같은 상황 하에서 ‘극도의 흥분되고 불안한 정신적 공황상태’이거나 ‘음주로 인한 명정상태’에 있었던 경우 자살자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망하였음을 인정한 사례가 있으며, 사망자가 사망과 가까운 시점에서 일상생활을 정상적으로 하는 등의 행태를 보인 경우에는 심신상실 상태에 있지 않았다고 판단하기도 하였다.

 

이 사건에서 피보험자는 2018. 12. 5. 자택 안방에서 라이터로 침대 매트리스에 불을 질러 화상을 입어 병원으로 이송되었으며, 2018. 12. 6. 사망하였다. 피보험자의 배우자인 신청인의 진술에 따르면 피보험자는 화재 사고 전날인 2018. 12. 4. 소주 2병을 마신 것으로 보이고, 경찰의 화재감식 결과서에 따르면 화재장소에서는 소주병 2개가 발견되었는데 1병은 뚜껑이 없이 비워진 상태이고 1병은 소주가 채워진 상태였던 것으로 확인된다. 또한 동 화재감식 결과서에는 피보험자가 담당 형사에게 ‘살기 싫어서 안방 침대 매트리스 시트에 라이터로 불을 놓았다고 진술하였다’고 기재되어 있다.

 

이와 관련하여 피신청인은 화재 발생 당일 피보험자의 음주 여부 및 음주 정도를 확인할 수 있는 객관적인 자료가 없고 화재감식 결과서에 기재된 피보험자의 진술을 근거로 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한 것으로 볼 수 없다고 주장한다.

 

그러나, 피보험자가 화재 사고 전날 소주 2병을 마셨다는 신청인의 진술과 달리 화재 현장에서는 소주 1병만 비워진 상태로 발견된 것으로 볼 때 화재 사고 당일에도 술을 마셨을 가능성을 배제할 수 없고, 화재 사고 직후 입원한 병원에서도 “담배피고 싶다. 나가고 싶다” 등 이치에 맞지 않는 말을 하며 “죽겠다. 죽어버릴거다”라고 말하며 진전섬망 증상을 보이고, 결국 통제가 되지 않아 의료진이 양손 및 가슴 부위에 억제대까지 사용한 점을 고려할 때 화재 당시의 심리상태도 이에 준하는 정도였을 것으로 추정할 수 있으므로 피신청인의 주장을 받아들이기는 어렵다.

 

(3) 사망 당시 피보험자의 주위상황 및 기타 자살의 동기 등

 

한편, 정신질환을 오래 앓아 온 경우 그 자체로 인해 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 이를 가능성이 있으나, 정신질환이 없는 경우에도 자살자를 극도의 상태로 몰아넣은 원인, 그로 인해 피보험자가 입은 정신적 고통의 정도 등에 따라 심신상실의 상태에 이를 수 있고, 그와 같은 원인이 직접적으로 정신질환을 초래하기도 하므로 사망 당시 피보험자의 주위상황, 자살의 동기 등을 살펴볼 필요가 있다.

 

대법원은 우울증을 겪어온 것 이외에는 달리 자살할 동기나 이유가 있는 것으로 보이지 아니한다거나 정신분열병 외에는 자살의 특별한 동기나 이유는 없어 보인다는 점을 근거로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태를 인정하기도 하였으며, 평소 등산을 하는 등 건강관리를 하여 왔던 점으로 보아 생에 대한 애착이 강하였던 것으로 보이고 뚜렷한 자살동기를 발견할 수 없다면서 음주로 인한 만취 상태로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살하였음을 인정하기도 하였다.

 

이 사건에서 피신청인은 피보험자가 2018. 9월 음주운전으로 교통사고를 낸 후 실직한 상태였으며 보험회사에 지급해야 할 면책금(400만원) 마련 문제로 많이 괴로워하고 있었던 것으로 보이고, 경찰에서도 피보험자가 실직과 교통사고 면책금 마련 문제로 인해서 매트리스에 불을 붙여서 화재가 발생한 결과 피보험자가 치료 중 사망한 것으로 보았다는 점을 들어 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 피보험자가 사망한 것으로 볼 수 없다고 주장한다.

 

그러나 피보험자는 이전에도 여러 번 음주운전으로 교통사고를 낸 적이 있고, 이번 사고의 경우에는 가족들이 면책금을 마련해주지 않아 괴로워하였다고는 하나 이것이 자살을 결심할만한 동기였는지 확인할만한 유서도 없으며, 화재 사고 당시 처음에는 불을 지른 후 껐다가 다시 불을 질러 화상을 입고 사망한 점을 볼 때 자살을 결심하고 실행에 옮겼다고 보거나 자유로운 의사결정을 할 수 있는 상태에서 자살을 실행하였다고 단정할 수도 없다. 이와 같은 사정들을 고려할 때 피신청인의 주장을 받아들이기 어렵다.

 

(4) 소결

 

이 사건 피보험자는 정신질환의 상태, 사망 당시 정황 등을 종합하여 살펴볼 때 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 것으로 판단된다.

 

4. 결론

 

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피보험자는 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망하였다고 봄이 타당하므로 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 보험약관상 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다. 이에 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

<붙임>

이 사건 보험약관

 

1. 무배당 ○○○○보험 약관

 

제13조【보험금의 종류 및 지급사유】① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 사망보험금(별표 1 “보험금 지급 기준표” 참조)을 지급합니다.

1. 보험기간 중 재해이외의 원인으로 사망하거나 별표 3에서 정하는 “장해등급분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해상태가 되었을 때 : 체증사망보험금 지급

2. 보험기간(종신) 중 재해(별표 2 “재해분류표” 참조)로 인하여 사망하거나 별표 3에서 정하는 “장해등급분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해상태가 되었을 때 : 재해사망보험금 지급

 

제15조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 사망보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하여 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 그러나, 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활청약일)부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.

 

(별표 2)

재 해 분 류 표

 

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.

① 한국표준질병‧사인분류상의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고

 

2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해

다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우

- 고의적 자해(X60~X84)

 

2. 무배당 ◇◇◇◇특약 약관

 

제11조【보험금의 종류 및 지급사유】

회사는 이 특약의 보험기간 중 별표 1“보험금 지급기준표”에서 계약자가 선택한 지급조건에 따라 재해분류표(별표 2 참조)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)로 인하여 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중 사망하였을 때

2. 보험기간 중 별표 3에서 정하는 “장해등급분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해상태가 되었을 때

 

제13조【주계약약관 및 단체취급특약규정의 준용】① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 피보험자가 사망하거나 장해분류 중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

4. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.

5. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 그러나, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

6. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

 

 

출처: 금융감독원

 

 

 

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02] 보험 특약별 설명
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