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병리의와 임상의의 진단이 불일치할 경우 병리의의 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 보험금 지급사유인 암의 진단확정이 인정되지 않을 수 있음
비침범성 유두상 요로상피성암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준
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◈ 암보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준
- 비침범성 유두상 요로상피성암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 -
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분쟁 개요
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▹(금융소비자 주장) 암보험에 가입하였고, 주치의(임상의)가 방광암이라고 진단하였는데 보험사에서 보험금을 주지 않습니다.
▹(보험회사 주장) 피보험자의 진단 내용은 암이 아니라 ‘제자리암’으로서 보험금 지급대상이 되지 않습니다.
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1. 암보험이란
사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 보장하는 제3보험은 생명보험사와 손해보험사가 모두 판매 가능한 영역으로, 상해보험·질병보험·간병보험 등이 포함된다. 이 중 질병보험에서는 암보험이 가장 대표적일 것이다. 암보험은 “암의 진단”이 보험사고가 되므로 어떠한 상태를 보험금 지급 대상인 암의 진단확정으로 볼 것인가에 대해 분쟁이 발생한다.
2. 암 진단 관련 보험약관의 주요 내용
질병보험의 종류나 판매시기에 따라 약관 세부 내용은 다르지만, 일반적인 암보험의 약관에서는 암의 진단이 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다. 나아가 이 진단은 임상의(주치의)가 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자, 즉 병리의가 내리도록 정해져있다.
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암보험 약관 예시
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제○조[암의 정의 및 진단확정] ①이 계약에 있어서 “암”이라 함은 제X차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병([별표. 악성신생물(암) 분류표] 참조)을 말합니다.
②암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed issue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
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3. 분쟁의 배경 – 임상의(주치의)와 병리의의 진단 불일치
단일한 조직검사, 미세바늘흡인검사에 관하여 병리의의 판독 결과와 임상의(주치의)의 진단이 서로 일치하지 않는 경우가 발생하곤 한다. 그런데 피보험자는 치료 과정에서 임상의(주치의)를 대면하고 병리의의 존재에 대해서는 인지하기 어렵다. 이 때 임상의와 병리의의 진단이 불일치할 경우, 피보험자는 직접 자신을 진찰하지 않은 병리의가 자신의 암 진단 여부 및 보험금 지급여부를 결정짓는다는 점에 대한 강한 반발을 보이곤 한다.
특히 비침범성 유두상 요로상피성암종(D09.0)의 경우 종양의 병리학적 형태가 제자리암에 해당하지만 방광암으로의 재발 및 진행가능성이 높아 임상적으로 방광암(C67)로 진단되는 경우도 있어, 임상의(주치의)의 암 진단에도 불구하고 암진단비가 지급되지 않는다는 취지의 분쟁이 접수되기도 한다.
4. 분쟁사례별 판단기준
보험약관에 따른 암 등의 진단확정은 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야’ 하는데, 그렇다면 임상의(주치의)가 내린 진단은 보험금 지급사유 발생(암 진단)을 증명할 수 없는지 여부가 문제된다.
1) 임상의의 진단이 병리검사 결과를 토대로 내려진 경우
법원은 암 등의 진단확정을 위해 약관에서 정한 바와 같이 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 필요하다는 점에 동의하면서도 “다만, 여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라 환자를, 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 봄이 상당하다”고 판단(대법원 2020.10.15.선고 2020다234538,234545 판결)하고 있다. 따라서 병리의의 병리검사 결과를 근거로 하고 있다면 임상의가 내린 진단이라는 이유로 보험금 지급사유가 발생하지 않았다고 배격할 수 없다.
2) 임상의의 진단이 병리검사 결과와 상충되는 경우
그러나 법원은 임상의가 병리검사 결과를 토대로 진단을 하여 암의 진단확정을 할 수 있다고 긍정하면서도, “나아가 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 보험약관의 해석에 비추어 (암의 진단확정에) 포함되지 않는다”고 판단(대법원 2020.10.15.선고 2020다234538,234545 판결)하였다. 따라서 임상의가 내린 진단이 암의 진단확정에 해당하기 위해서는 병리의의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합치하는 진단을 내린 경우여야 할 것이다.
비침범성 유두상 요로상피성암종(Papillary urothelial carcinoma, non-invasive)은 병리검사 결과 점막 고유층 침범이 없이 오직 상피층에만 종양이 국한되는 것으로, KCD상 신생물의 형태학적 분류에 따르면 M8130/2로 분류된다. 형태분류 코드의 다섯째 자릿수가 /2인 신생물은 그 행동양식이 ‘상피내’, ‘비침윤성’, ‘비침습성’, 즉 제자리신생물(표준질병코드분류상 D00-D09)로 분류되고 악성신생물(표준질병코드분류상 C00-C97)에 해당하지 않는다. 법원도 같은 쟁점의 사건에 대하여 “병리 전문의가 아닌 임상의가 병리 전문의의 조직병리검사 결과를 토대로 이 사건 종양을 일반암으로 진단하였다고 하더라도, 임상의가 병리 전문의의 병리검사 결과와 다르게 진단하는 경우 이 사건 보험계약 약관에 따른 일반암 진단확정에 해당하지 아니한다”고 판단(서울중앙지법 2022.5.12.선고 2020나66444판결)한 바 있다.
3) 병리검사 결과 판독 내용에 대한 이견이 존재하는 경우
환자는 발병이 의심되는 병변의 조직검사 등을 통해 병리전문의 또는 임상의사로부터 조직병리 검사결과를 바탕으로 암을 진단받는다. 암의 해당여부가 애매한 경우에 있어, 보험회사 측에서 별도의 의료감정 등을 통하여 해당 병변은 ’제자리신생물‘이라고 분류함이 타당하다고 하면서 분쟁으로 이어지는 경우도 있다. 비침범성 유두상 요로상피성암종의 사례는 비교적 명백하다고 할 것이나, 직장유암종과 같이 KCD가 수차례 변경되는 경우라거나 정확한 진단이 쉽지 않은 경우라면 의사간 그 진단결과가 정확히 일치하지 않는 사례도 발생한다.
원칙적으로는 자격이 갖추어진 의사에 의하여 약관상 정해진 질병의 진단확정 조건을 충족하는 진단이 이루어진 것이라면 이에 근거하여 보험금 지급여부를 결정하여야 할 것이다. 다만, 피보험자의 질병에 대한 객관적인 판단이 필요할 경우에는 피보험자와 보험회사가 협의하여 제3의 의료기관을 선정하여 의료자문을 실시하고 그 결과에 기초하여 보험금 지급여부를 판단할 필요가 있는 경우도 존재한다. 보험회사의 보험금 지급사유 조사, 확인 또는 진단요청에 대해 피보험자는 정당한 사유가 없는 경우 동의하여야 하며, 동의가 이루어지지 않아 보험금 지급 사유 확인이 지연될 경우 보험금 지급이 유예될 수 있음을 주의할 필요가 있다.
5. 분쟁해결기준 요약
암을 비롯한 질병의 치료 단계에서 조직검사 등 병리검사 결과를 판독하는 병리의와 환자를 직접 진단하고 치료하는 임상의 사이에 진단 내용이 일치하지 않는 경우도 간혹 발생한다. 그러나 암보험의 약관에서 보험사고인 암의 진단확정에 대하여 ’암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 ‘ 한다고 명시하고 있다. 이에 병리의와 임상의의 진단이 불일치할 경우 병리의의 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 보험금 지급사유인 암의 진단확정이 인정되지 않을 수 있다는 점을 유의하여야 한다.
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출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
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