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민원유형 : 면부책 결정 – 면책조항 적용
▣ 민원내용
우울증 치료를 위해 병원에 입원한 후 “입원비”를 청구하였으나 보험회사가 “입원비”를 지급하지 않는 것은 부당
▣ 쟁점
우울증 치료를 위해 입원한 것이 본건 보험약관에서 정하는 “입원비” 지급사유에 해당되는지 여부
▣ 처리결과
보험약관에서 정하는 “입원비” 지급사유에 해당되기 위해서는 약관에서 정한 입원비 지급대상에 해당되는 질병으로 치료가 필요하다고 의사가 인정하고, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하며, 해당 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원할 것의 전제 조건을 모두 충족해야 함
일반적으로 보험약관에서 정신장해(심신상실, 정신박약을 포함하며, 질병 분류코드 F00~F99에 해당)는 “입원비” 지급대상 질병에 포함되지 않음
신경증성 우울증(F341) 진단을 받고 “입원비”를 청구한 사례에 대해 보험회사가 “입원비”를 지급하지 않은 것은 부당하다고 보기 어려움을 안내
▣ 소비자 유의사항
보험약관에서 “입원비” 지급대상 질병을 별도로 정하고 있고, 우울증과 같은 정신장해의 경우 입원비 지급대상 질병에서 제외하고 있음
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
https://wpwsyn.notion.site/500-8-E-5d3b1424e36b4dd9b0f95687eaa1be84?pvs=4
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wpwsyn.notion.site
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