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민원유형 : 고지 및 통지의무 위반 – 고지 및 통지의무 위반 및 임의해지
▣ 민원내용 : 수술필요소견 不고지를 이유로 보험금 부지급 및 계약해지
보험계약 체결 이전 무릎 통증으로 「골관절염」 진단하 「인공관절치환술(수술) 필요소견」을 받고 구체적인 수술 일정까지 확정된 상태에서 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 체결하였는데,
실제 수술 이후 진단받고 보험금을 청구하자 보험회사가 상기 “수술필요소견”을 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절하는 것은 부당
▣ 쟁점
의사로부터 수술이 필요하다는 취지의 소견을 받은 것이 계약전 알릴의무 이행대상에 포함되는지 여부
▣ 처리결과
계약전 알릴의무 질문사항은 “최근 3개월 이내 수술필요소견 유무”를 묻고 있고, 여기서 “필요소견”이라 함은 “의사로부터 진단서․소견서를 받았거나 진료기록부에 기재된 경우”로 정의하고 있는데,
①골관절염 진단 하 진료기록부에 인공관절치환술 필요소견이 기재되고, ②수술일정까지 피보험자가 인지하고 있던 상황에서 이러한 필요소견을 고지하지 않고 계약을 체결한 것을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 부지급한 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움
▣ 소비자 유의사항
간편심사 보험상품 등의 경우 보험회사가 완화된 계약전 알릴의무 사항을 운영하고 있어 그 중요성을 간과하는 경우가 있으나, 계약 체결시 “입원․수술․추가검사(재검사) 필요소견” 등의 알릴의무 사항을 고지하지 않는 경우 보험계약 해지, 보험금 부지급 등 불이익을 받는 것은 일반 보험상품과 동일하므로 각별히 주의할 필요
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
https://wpwsyn.notion.site/500-8-E-5d3b1424e36b4dd9b0f95687eaa1be84?pvs=4
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