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민원유형 : 보험- 압박고정용 재료대(보조기)
▣ 민원내용
우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열로 수술을 시행 받고, 치료목적으로 압박고정용 재료대를 사용하였으나, 이에 대하여 보조기에 해당한다는 이유로 실손보험금 지급을 거절한 것은 부당하다는 민원을 제기
▣ 쟁점
치료목적으로 사용된 압박고정용 재료대가 실손보험에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기 등’에 해당하는지 여부
▣ 처리결과
약관상 ‘보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’을 보상하지 않는 사항으로 명시하고 있는데, 압박고정용 재료대가 신체를 고정시킴으로써 적절한 형태로 바로 잡아주고, 추가적인 손상을 예방하는 기능을 하는 점에서 보조기에 해당하므로, 실손보험금 지급을 거절한 업무처리가 부당하다고 볼 수 없음
▣ 소비자 유의사항
치료목적 여부와는 관계없이 보조기에 해당하는 경우 압박고정용 재료대 등 다양한 재료대가 실손보험금을 지급받기 어려울 수 있으므로 유의할 필요
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
https://wpwsyn.notion.site/500-8-E-5d3b1424e36b4dd9b0f95687eaa1be84?pvs=4
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