[원본내용]
Ⅰ. 서론: 고지의무란 무엇인가
고지의무는 보험계약자가 계약 전 자신의 병력·건강정보·직업 등 중요한 사실을 사실대로 보험사에 알릴 의무를 말한다.
이 제도는 보험사가 인수 위험을 판단하는 데 필요한 최소한의 정보를 제공받기 위한 장치이며,
보험가입자에게는 보험사와의 신의성실의무의 일환으로 부과된다.
하지만 실제 현장에서는 고지의무 범위가 모호하고 해석이 엇갈리는 경우가 많아 민원과 분쟁이 빈번하다.
2015년~2016년 보험민원 6만여 건 중 약 877건이 고지의무 위반 관련이었다.
Ⅱ. 고지의무의 이행 방식
1. 고지해야 할 사항
보험사의 질문서는 보통 아래의 항목들에 대해 고지를 요구한다:
- 최근 3개월 이내 진찰, 검사, 투약, 입원, 치료 여부
- 최근 1년 이내 재검사 여부 (MRI, 내시경 등 포함)
- 최근 5년 이내 주요 질환(암, 심장병, 당뇨 등)에 대해 수술, 입원, 장기투약 여부
- 상시 복용 약물: 혈압약, 진통제, 신경안정제 등
- 기타: 직업, 음주·흡연 여부, 가족력 등
→ 이들 중 하나라도 ‘예’에 해당하면 고지 의무 발생.
→ 고지대상은 보험설계사가 아니라 보험사 자체임에 유의해야 한다.
2. 모호한 고지 사례
- 건강검진 후 “정상에 가까운 이상 소견”이 있는 경우
- 내시경, CT 등 단순 추적 목적의 검사
- 의사로부터 6개월 뒤 재검 권고만 받은 경우
→ 이런 경우에도 보험사는 포괄적 고지 대상이라 주장하는 경우가 있음
Ⅲ. 고지의무 위반과 계약 해지 요건
1. 해지 가능 요건
보험사는 계약자가 다음의 요건을 위반했을 경우 계약 해지가 가능하다:
- 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 누락 또는 허위기재
- 그 사실이 보험사의 인수 조건에 실질적으로 영향을 미쳤을 경우
- 보험사 인지 후 1개월, 또는 계약 후 3년 이내에만 해지 가능
2. 해지 불가 요건
다음의 경우는 보험사가 계약을 해지할 수 없다:
- 보험사가 고지 위반 사실을 알았거나, 중대한 과실로 몰랐을 경우
- 고지 위반이 있었더라도 보험사고와 무관할 경우
- 계약 체결 후 2년 이상 경과했고, 보험금 지급 사유가 없었던 경우
- 고지위반이 설계사의 임의 기재였던 경우
→ 특히 보험사 인수지침상 고지 여부가 인수에 영향을 미쳤는지를 따져야 함
Ⅳ. 고지의무 위반과 보험사고 간의 인과관계
1. 기본 원칙
고지의무 위반이 있다고 하더라도, 보험사고와의 인과관계가 없다면 보험금은 지급되어야 한다.
- 상법 제655조 단서조항: "고지위반 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우 보험금을 지급한다"
2. 판례 및 사례
✔ 갑상선 양성결절 → 갑상선암
- 결절 고지를 누락했더라도, 암 발생과 인과관계가 명확하지 않다면 보험금 지급 가능
- 하지만 보험사 인수지침상 결절이 있었다면 보험가입이 거절되었을 가능성이 입증되면 지급 불가
✔ 건강검진 이상소견 후 병원 방문 없이 가입
- 이상소견이 ‘질병’으로 인식되지 않았다는 것을 입증할 경우, 의도적 고지 누락이 아니며 지급 가능
✔ MRI 재검 권유만 있었던 경우
- 단순 권고 수준이라면 고지대상이 아니라는 판결 사례 존재
Ⅴ. 보험사 입장에서의 인과관계 판단
보험사는 다음과 같은 기준으로 인과관계를 판단하거나 주장한다:
기준설명
| 고지 누락 사실로 인한 계약 인수 여부 | 고지했더라면 인수 거절했을지를 따짐 |
| 질병의 진단 시점과 보험사고 발생 시점의 연결성 | 시간적, 병리학적 연속성 여부 판단 |
| 치료력, 증상, 조직검사 여부 등 | 단순 진단명만으로는 판단 어려움 |
Ⅵ. 입증책임 문제
보험사 입장에서 인과관계 입증은 쉽지 않다. 그러나:
- 보험약관에 따라 보험사가 인과관계를 입증해야 하는 경우와
- 계약자가 ‘보험사고와 무관함’을 증명해야 하는 경우가 있다.
대법원 판례상 입증책임은 약관 규정에 따라 당사자 간 사전 약정이 있으면 유효하다고 본다.
반응형
'<<보험관련>> > 논문|리포트 요약정리' 카테고리의 다른 글
| [논단] 법원 판결사례로 살펴본 사망보험금의 상속 관점에서의 쟁점 및 시사점 | 이준교 - 요약정리 (1) | 2025.05.02 |
|---|