제1998-16호] 재해장해보험금 지급관련 분쟁

1. 사 건 명 : 98 조정 - 16, OO보험외 4건 재해장해보험금 지급분쟁

신청인은 크레인 지원작업을 마치고 운전석에서 뛰어내리다 허리를 다쳤으므로 약관상 재해보험금 지급을 주장하나, 피보험자의 사고가 경미하고 직업상의 일상적, 반복적인 행위의 누적된 결과로 재해사고의 제한요건인 “경미한 외부요인”에 해당한다고 판단하여 각하조정 결정을 하다.

 

 

2. 분쟁당사자

신 청 인

성 명 : OOO

피 신 청 인

성 명 : OO생명보험(주) 사장

 

 

3. 각하결정사항

피신청인에 대한 신청인의 재해장해보험금의 지급청구를 각하한다.

 

 

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해장해보험금을 지급하라는 조정결정을 바라다.

 

 

5. 이 유

 

가. 다툼이 없는 사실

신청인 OOO은 '89. 8. 5.부터 '95. 7. 12.기간동안 OO생명보험(주)와 자신을 계약자 또는 피보험자로 하여 OO보험(주계약보험금 : 10,000천원, 월납보험료 : 54,200원) 등 5개보험을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동 신청인은 '96. 12. 1. 크레인에서 뛰어 내리다 허리에 통증이 발생한 후 다발성 요추간판 탈출증 등의 진단을 받고 '97. 8. 20. 추궁절제술 및 수핵제거술을 받은 사실, '98. 1. 8. 요통 및 좌하지 방사통과 마비로 OO대학병원에서 장해진단을 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

 

 

나. 당사자 주장

신청인은 크레인 지원작업을 마치고 운전석에서 뛰어내리다 허리를 다쳤으므로 약관상의 재해로서 인정하여 재해장해보험금을 지급함이 타당하다고 주장하는 반면에, 피신청인은 신청인의 사고가 경미하고 반복적인 행위의 결과이므로 약관상의 재해로서 인정할 수 없으므로 재해장해보험금을 지급할 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

 

 

다. 당 위원회 판단

신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관, 보험청약서, 피보험자의 진료기록지 및 장해진단서, 산업재해확인서, 피보험자 확인서 등을 종합하여 피보험자의 장해가 당해보험약관에서 정하는 재해사고에 의한 장해로 볼 수 있는지 여부를 살펴보건대,

 

당해보험약관 보험금의 지급사유조항에 의하면 보험회사는 피보험자등이 보험기간중에 동약관상 재해분류표에서 정하는 재해로 인하여 장해등급분류표상의 제2급내지 제6급의 장해상태가 되었을때는 약정한 급여금을 지급하도록 하고 있고, 동 약관 재해분류표에 의거 재해란 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있다.

 

그런데, 피보험자는 '96. 12. 1. 크레인 운전석에서 뛰어내림으로 인하여 허리에 통증이 발생하고 OO병원 및 OO대학병원에서 다발성요추간판탈출증의 진단으로 입원치료후 장해진단을 받았으나, 의료경험칙상, 다발성요추간판탈출증이라는 병명은 일시적인 외부의 충격으로 쉽게 발병될 수 있는 것이 아니며, 더욱이 2M의 높이에서 뛰어내려 허리에 통증이 발생되어 동 병명의 진단을 받았다는 부분은 사고경위와 장해진단과의 관계 등을 고려할때 당해약관상의 재해로서 인정하기에는 불충분하다고 하겠다.

 

오히려, 피보험자는 보험가입전인 '83. 12.부터 OO중공업 OO조선소에서 크레인 기사로 근무하면서 크레인 운전석을 매일 오르내리는 일을 반복적으로 해옴에 따라 직업적 환경에서 누적된 행위의 결과로 동 병명이 발생하였다고 봄이 타당할 것이고, 설사 2M의 높이에서 뛰어 내리다 허리에 통증이 발생하여 장해진단을 받았다 하더라도 동 높이에서 뛰어내려 당한 사고는 당해약관상의 재해사고의 제한요건인 경미한 외부요인에 의한 사고로 볼 수 있을 것이다.

 

따라서, 재해사고를 전제로 한 신청인의 재해장해급여금의 지급청구는 그 이유가 불충분하다고 하겠다. 이상과 같은 이유로서 각하결정사항과 같이 결정한다.

 

 

 

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