1) 요약본
2) 원본
2) 원본
보험금 분쟁조정 사례 요약
1. 사건 개요
- 보험 가입: 신청인의 배우자가 2005년 2월 23일 신청인(피보험자)을 위해 피신청인(보험사)의「무배당 ○○○○보험」에 가입함.
- 보험금 청구 및 거절/해지: 신청인이 2006년 12월 14일 자궁근종 제거 수술을 받고 보험금을 청구하자, 피신청인은 신청인이 보험 가입 전인 2001년에 자궁근종 진단을 받은 기록이 있다며 '고지의무 위반'을 이유로 보험금 지급을 거절하고 계약을 해지함.
2. 쟁점
- 보험 가입 시 신청인이 과거 자궁근종 진단 사실을 알리지 않은 것이 보험계약 해지 사유에 해당하는 고지의무 위반인지 여부.
- 신청인: 2001년 진단은 임신 중 검사에서 우연히 발견된 작은 물혹이었고, 의사가 "작아서 문제없고 출산 시 없어질 수도 있다"고 설명하여 고지할 중요한 사항으로 인식하지 못했음. 치료받은 적도 없음.
- 피신청인: 보험 가입 전 진단 사실은 청약서의 '최근 5년 내 의사 진찰/검사 후 입원/수술/정밀검사/7일 이상 치료/30일 이상 투약 여부' 질문에 해당함에도 '아니오'라고 답했으므로 고지의무 위반이며 계약 해지는 정당함.
3. 조정기관 판단
- 사실관계 검토:
- 신청인은 2001년 임신 관련 검사 중 자궁근종(크기 2~3cm)을 우연히 발견함.
- 당시 의사는 크기가 작고 증상이 없어 추적 관찰을 권유했으며, 별다른 치료 없이 지냄.
- 이후 4년간 추가 검사나 치료 없이 정상 분만하고 생활함.
- 고지의무 위반 여부 판단:
- 보험사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하려면, 계약자가 중요한 사항임을 알면서(고의) 또는 중대한 과실로 알지 못하고 고지하지 않았음을 입증해야 함.
- 2001년 당시 상황(우연 발견, 의사의 설명, 이후 4년간 무증상/무치료)을 고려할 때, 신청인이 이를 보험 가입 시 고지해야 할 중요한 사항으로 인식했다고 보기 어려움.
- 청약서 질문은 '진찰/검사 결과 입원, 수술, 정밀검사, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약' 등의 후속 조치가 있었는지를 묻는 것임. 신청인의 2001년 진단은 이러한 후속 조치로 이어지지 않았으므로, 질문 내용에 비추어 '아니오'라고 답한 것을 고의 또는 중과실에 의한 고지 위반으로 보기 어려움.
- 결론: 피신청인이 신청인의 고지의무 위반(고의 또는 중과실)을 충분히 입증하지 못했으므로, 보험계약 해지 및 보험금 지급 거절은 부당함.
4. 결정사항
- 피신청인은 해당 보험계약을 원상회복하고, 신청인에게 자궁근종 제거 수술 관련 보험금(입원/통원 치료비 1,782,582원 + 입원일당 100,000원 + 여성특정질병수술비 4,000,000원) 합계 5,882,000원을 지급할 것을 결정함. (지급 기한: 2007. 7. 18.)
사건개요
신청인의 배우자(사망)는 2005. 2. 23. 신청인을 피보험자로 하여 피신청인의「무배당 ○○○○보험」계약을 체결하고 유지하던 중, 2006. 12. 14. 신청인이 자궁근종 제거술 후 보험금을 청구하자 피신청인은 신청인의 2001년 산부인과 진료기록에 자궁근종 진단이 있었음을 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지함.
당사자 주장
가. 신청인
계약체결 전 자궁근종으로 치료를 받았거나 혹은 치료를 목적으로 산부인과를 방문한 사실이 없으며, 임신으로 방문한 산부인과의원에서 물혹(자궁근종)이 있지만 작아 우려할 사항이 아니고 출산시 소멸될 수 있다며 대수롭지 않은 것으로 설명하여 피신청인과 보험계약 체결시 고지해야할 사항으로 인식하지 못한 것이므로 피신청인의 고지의무 위반 주장은 부당하므로 계약의 원상회복 및 관련 보험금의 지급을 요구함.
나. 피신청인
신청인은 이미 보험가입 전 자궁근종 진단을 받았기에 해당 내용에 대하여 청약서 질문서상 알려야 할 중요한 사항에 해당됨에도 가입 당시 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’라는 질문에 '아니오'라고 답변하는 등 고지의무를 위반하였으므로 보험계약 해지는 정당함.
판단
가. 사실관계
- 계약내용
- 보험종목 : 무배당 ○○○○보험
- 계 약 자 : 신청인의 배우자
- 피보험자 : 장○○
- 계 약 일 : 2005. 2. 23.
- 보험기간 : 2005. 2. 23. ~ 2058. 2. 23.
- 월보험료 : 66,430원/20년납
- 관련 담보내용
- 질병통원의료비 : 100,000원
- 질병입원일당 : 20,000원
- 여성특정질병수술비 : 4,000,000원
- 진행 경과(양 당사자 주장 종합)
-
-
-
- 신청인은 임신과 관련된 검사를 위해 A산부인과의원에서 초음파검사를 실시한 결과 24.1×22.8×28.4㎜ 크기의 자궁근종이 발견됨.(임신으로 통원 4회)
-
-
-
-
- 23.「무배당 ○○○○보험」가입
-
-
-
-
- 아랫배의 통증으로 B병원에서 검사를 실시한 결과 자궁근종이 대략 5㎝ 정도로 커졌음을 확인
-
-
-
-
-
- ~ 2006. 3. 22. 임신과 관련된 진료를 위해 C병원에서 자궁근종(55×52㎜)이 커진 것을 확인하고, 출산 후 수술을 권유받음.(통원 7일)
-
-
-
-
-
- ○○대학교병원에서 검사결과 자궁근종이 7×6㎝의 크기로 커져 고주파치료를 권유받음.
-
-
-
-
-
- ~ 12. 18. 자궁근종 제거수술을 위해 ○○대학교병원에 입원하여 같은 달 15. 자궁근종 제거수술을 시행한 후 같은 달 18.까지 입원 치료
-
- 치료비 : 1,782,582원
-
-
-
-
- 관련 보험금 청구
-
-
-
-
-
- 피신청인이 신청인의 ○○대학교병원 산부인과 외래기록상 2002년부터 자궁근종이 있었음을 확인하고 같은 달 24. 최초 진단받은 A산부인과 진료확인서를 검토한 결과 복부초음파상 자궁근종이 있었음을 확인
-
-
-
-
-
- 피신청인은 고지의무 위반에 따른 보험금 면책 사실 안내
-
-
-
-
-
- 피신청인이 신청인에게 고지의무 위반 통지문 발송 및 계약해지
-
-
-
- 소견서 등 주요 내용
- 소견서(A산부인과의원, 2007. 2. 23. 발행)
- 병명 : 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)
- 초진일 : 2001. 3. 6.
- 향후 치료의견 : 환자는 2001. 3. 6. 초음파 검사 시행하여 24.1×22.8×28.4㎜ 크기의 자궁근종이 발견되었고, 근종의 크기가 작고 근종의 존재에 의한 증상이 없어 추적 관찰한 환자로 2001. 7. 임신으로 시행한 초음파검사에서도 크기의 변화가 관찰되지 않아 지속적인 추적 관찰 시행할 것을 권유하였음.(자궁근종은 생리통, 과다생리출혈, 부정출혈이나 하복통 등의 이상 소견이 없고 크기가 작은 경우 별다른 치료 없이 크기의 변화나 증상의 변화를 관찰하는 것이 보편적인 진료 방법임)
- 진단서(○○대학교병원, 2006. 12. 26. 발행)
- 병명 : 상세불명의 자궁의 평활근종(D25.9)
- 향후 치료의견 : 상기 진단으로 2006. 12. 14.에 입원하여 12. 15.에 근종 절제수술을 시행하고 동년 12. 18. 퇴원하였음.
- 고지의무에 관한 질문표와 답변 내용
- 피신청인은 이 사건 보험계약 체결 당시 청약서를 통해 신청인에게 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)을 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’라고 질문하였고,
- 신청인은 ‘아니오’라고 답변한 후 청약서의 보험계약자 자필서명란에 서명하였고, 위 사실에 대해서 당사자간에 다툼은 없음.
나. 책임 유무 및 범위
- 보험자가 약관 제26조의 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지하기 위해서는 보험계약 당시 피보험자에게 자궁근종이 있었다는 사실 외에 피보험자가 그것이 고지를 요하는 중요한 사항에 해당한다는 사실을 알거나 중대한 과실로 알지 못하여 고지의무를 다하지 아니한 사실을 입증하여야 하는바 신청인은 2001. 3. 6. 첫째 자녀의 임신으로 인해 ‘A산부인과의원’을 방문하였다가 주치의로부터 물혹(자궁근종)이 있다는 진단을 받았으나 그 크기가 2~3㎝ 정도로 출산과정에서 자연스럽게 소멸될 수 있어 우려할 사항이 아니라는 설명을 들었고, 같은 해 7. 임신으로 인한 초음파에서도 그 크기의 변화가 없었으며, 그 후 정상적으로 아이를 분만한 점, 최초 진단 후 4년이 지난 이 사건 보험계약을 체결할 때까지 추가적인 검사나 치료를 받은 사실이 없는 점을 종합하여 보면 보험계약 당시 신청인으로서는 자신의 건강에 별다른 문제가 없다고 생각할 수 있었다고 보이고, 피신청인이 청약서상의 질문표를 통해 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’라고 질문하였고 이에 대하여 신청인이 ‘아니오’라고 표시 한 점만으로는 그 질문표의 내용이 추상적, 포괄적인 점에 비추어 4년 전 임신으로 인해 병원을 방문하여 자궁근종을 발견한 사실을 고의 또는 중대한 과실로 고지하지 아니한 것이라고 보기 어렵다.
- 이상을 종합하면, 피신청인은 2007. 7. 18.까지 이 사건 보험계약을 원상회복하고, 신청인에게 자궁근종 제거술에 따른 입원 및 통원치료비 1,782,582원과 입원 5일에 따른 입원비 100,000원, 여성특정질병수술비 4,000,000원 등 합계 금 5,882,000원(1,000원 미만 버림)의 보험금을 지급하는 것이 상당하다.
결정사항
피신청인은 2007. 7. 18.까지 이 사건 보험계약을 원상회복하고, 신청인에게 보험금 5,882,000원을 지급한다
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
-----------------------------
※ 메모장인 블로거의 다른글 보기
보험약관 이해하는법 시리즈정리 - 링크클릭
메모장인 & 봄이네가족 발행 글 시리즈 - 링크클릭
반응형
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 071122 고지의무위반을 이유로 해지된 보험계약 원상회복 요구 (0) | 2017.06.15 |
|---|---|
| 070411 선천성질병 화염성모반 수술급여금 지급요구 (0) | 2017.06.15 |
| 161205 중대한 암 보험금 지급 요구 (0) | 2017.06.15 |