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소보원070810] 고지의무 위반(임신중 발견한 자궁근종 미고지)을 이유로 거절된 보험금 등 지급요구
시리즈글
사건개요
신청인의 배우자(사망)는 2005. 2. 23. 신청인을 피보험자로 하여 피신청인의「무배당 ○○○○보험」계약을 체결하고 유지하던 중, 2006. 12. 14. 신청인이 자궁근종 제거술 후 보험금을 청구하자 피신청인은 신청인의 2001년 산부인과 진료기록에 자궁근종 진단이 있었음을 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지함.
당사자 주장
가. 신청인
계약체결 전 자궁근종으로 치료를 받았거나 혹은 치료를 목적으로 산부인과를 방문한 사실이 없으며, 임신으로 방문한 산부인과의원에서 물혹(자궁근종)이 있지만 작아 우려할 사항이 아니고 출산시 소멸될 수 있다며 대수롭지 않은 것으로 설명하여 피신청인과 보험계약 체결시 고지해야할 사항으로 인식하지 못한 것이므로 피신청인의 고지의무 위반 주장은 부당하므로 계약의 원상회복 및 관련 보험금의 지급을 요구함.
나. 피신청인
신청인은 이미 보험가입 전 자궁근종 진단을 받았기에 해당 내용에 대하여 청약서 질문서상 알려야 할 중요한 사항에 해당됨에도 가입 당시 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’라는 질문에 '아니오'라고 답변하는 등 고지의무를 위반하였으므로 보험계약 해지는 정당함.
판단
가. 사실관계
-
계약내용
-
진행 경과(양 당사자 주장 종합)
-
소견서 등 주요 내용
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고지의무에 관한 질문표와 답변 내용
나. 책임 유무 및 범위
-
보험자가 약관 제26조의 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지하기 위해서는 보험계약 당시 피보험자에게 자궁근종이 있었다는 사실 외에 피보험자가 그것이 고지를 요하는 중요한 사항에 해당한다는 사실을 알거나 중대한 과실로 알지 못하여 고지의무를 다하지 아니한 사실을 입증하여야 하는바 신청인은 2001. 3. 6. 첫째 자녀의 임신으로 인해 ‘A산부인과의원’을 방문하였다가 주치의로부터 물혹(자궁근종)이 있다는 진단을 받았으나 그 크기가 2~3㎝ 정도로 출산과정에서 자연스럽게 소멸될 수 있어 우려할 사항이 아니라는 설명을 들었고, 같은 해 7. 임신으로 인한 초음파에서도 그 크기의 변화가 없었으며, 그 후 정상적으로 아이를 분만한 점, 최초 진단 후 4년이 지난 이 사건 보험계약을 체결할 때까지 추가적인 검사나 치료를 받은 사실이 없는 점을 종합하여 보면 보험계약 당시 신청인으로서는 자신의 건강에 별다른 문제가 없다고 생각할 수 있었다고 보이고, 피신청인이 청약서상의 질문표를 통해 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’라고 질문하였고 이에 대하여 신청인이 ‘아니오’라고 표시 한 점만으로는 그 질문표의 내용이 추상적, 포괄적인 점에 비추어 4년 전 임신으로 인해 병원을 방문하여 자궁근종을 발견한 사실을 고의 또는 중대한 과실로 고지하지 아니한 것이라고 보기 어렵다.이상을 종합하면, 피신청인은 2007. 7. 18.까지 이 사건 보험계약을 원상회복하고, 신청인에게 자궁근종 제거술에 따른 입원 및 통원치료비 1,782,582원과 입원 5일에 따른 입원비 100,000원, 여성특정질병수술비 4,000,000원 등 합계 금 5,882,000원(1,000원 미만 버림)의 보험금을 지급하는 것이 상당하다.
결정사항
피신청인은 2007. 7. 18.까지 이 사건 보험계약을 원상회복하고, 신청인에게 보험금 5,882,000원을 지급한다
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
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