시리즈글
<사건개요>
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신청인은 1999. 10. 22. 피신청인과 ‘무배당 ○○○ 종신보험’ 가입계약을 체결하여 유지하던 중 2006. 5. 12. 교통사고로 머리에 상해를 입고 치료받았으며, 2007. 6. 27. 조선대학교병원에서 회복 불가능한 ‘후각감퇴’ 신체감정을 받음.
<당사자주장>
가. 신청인(소비자)의 주장
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2006. 5. 12. 교통사고를 당해 후각기능 감퇴증상이 있어 2007. 6. 27. 조선대학교병원에서 후각감퇴 소견을 받았으며, 신체감정서에 의하면 후각기능 회복은 불가능하고 ‘무배당 ○○○ 종신보험 약관’(이하 ‘약관’이라 함) 장해등급분류표의 제5급 제13항의 ‘기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때’에 해당한다고 하므로 약관에 따라 장해보험금 지급을 요구함.
나. 피신청인(사업자)의 주장
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약관의 장해등급분류표상 장해 제5급의 조건은 ‘코가 결손되거나 또는 후각기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때’이며 장해등급분류표 해설에서 ‘코의 결손 또는 뚜렷한 장해’라 함은 코뼈가 결손되거나 또는 후각기능을 잃고 그 회복이 불가능한 경우를 말한다고 하는바, 후각검사를 실시한 조선대학교병원 의사의 소견에 의하면 후각기능의 회복가능성은 없지만 후각기능을 완전히 잃은 상태가 아닌 후각감퇴로 나타났을 뿐 아니라 신청인의 상태는 후유장해진단서에 의하면 국가배상법 시행령 제14급에 따라 노동능력 상실률 5%에 해당되어 ‘국부에 신경 증상이 남은 자’로 진단되어 약관상 장해보험금 지급사유에 해당되지 않으므로 신청인의 장해보험금 지급요구는 받아들일 수 없음.
<판단>
가. 사실관계
(1) 보험가입
o 상품명 : 무배당 ○○○ 종신보험
o 보험계약자, 피보험자, 수익자 : 신청인
o 계약일 : 1999. 10. 22
o 보험기간 및 납입기간 : 종신 / 10년 납
o 납입보험료 : 월 1,073,520원(2007. 8월까지 95회 납입)
o 보험계약금액 : 252,000,000원
(2) 보험약관
o 제9조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 ‘보험금 지급기준’ 참조)을 지급합니다.
【1종】3. 피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 재해장해급여금을 지급
※ 장해등급분류 해설
1. 장해의 정의 및 평가기준
가. 장해의 정의
장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태를 말함.
5. 시력을 잃은 것
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 고정시력이 0.02이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 단, 시력장해가 아닌 시야장해, 안구운동장해 등의 눈의 장해는 제외한다.
6. 시력의 뚜렷한 장해
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 고정시력이 0.06이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 시야장해, 굴절장해, 안구운동장해, 조절장해, 복시 등은 이에 준하여 평가한다.
9. 청력을 완전 영구히 잃은 것
주파수 500, 1000, 2000, 4000 헬스의 경우에 청력상실도의 정도를 각각 a,b,c,d 데시벨(청력검사단위)로 했을 때 (a+2b+2c+d)/6의 값이 80데시벨 이상(귓전에 접하여도 큰소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
10. 청력의 뚜렷한 장해
위 방법에 따른 값이 60데시벨 이상(40㎝이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
11. 코의 결손 또는 뚜렷한 장해
코뼈가 결손되거나 또는 후각기능을 잃고 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
21. ‘영구히’란 다음의 경우를 말한다.
가. 장래에 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우
나. 장래에 일정기간 경과 후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없는 경우
다. 장래에 호전가능성이 있더라도 장해확정시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우
(3) 교통사고사실확인원(순천경찰서장)
o 사고발생일시 및 장소 : 2006. 5. 12. / 전남 순천 장천 주유소 앞 노상
o 당사자 및 위반사항 : 운전자(○재덕) / 안전운전의무위반
o 피해자 : 신청인
o 발생개요 : 사고 차량은 성동로타리쪽에서 진보사거리방면으로 편도2차로의 2차로를 이용 시속불상의 속도로 진행 중 사고지점에 이르러 진행방향좌측 죄회전 차로상에서 정차중인 사건외 승용차량에서 내려서 우측 순천주유소 방면으로 도로를 건너고 있던 피해자의 허리부위를 사고차량 우측 앞모서리 부분으로 충격한 교통사고임.
(4) 진단서(순천한국병원)
o 병명
- 뇌좌상 및 출혈성 뇌좌상 우측, 경막하 출혈 우측, 지주막하출혈
- 경막하 수종 좌측, 요추제2,3번 횡돌기 골절 좌측, 경추부 및 요추부 염좌
- 다발성 좌상, 두피좌상 및 찰과상
o 진단일 : 2006. 5. 26.
(5) 신체감정서(조선대학교 병원)
o 병명 : 뇌좌상 및 출혈성 뇌좌상 우측, 경막하 출혈 우측, 지주막하출혈, 경막하 수종 좌측
o 생명보험 장해등급 분류표상 해당등급
- 2007. 6. 22. 및 같은 달 27.에 시행한 후각검사 결과 ‘후각감퇴’의 소견이 보이며, 앞으로 회복은 힘들것으로 사료됨. 그러므로 해당등급은 『제5급 제13항』의 ‘기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때‘에 해당함.
o 발행일자 : 2007. 6. 27.
(6) 후유장해진단서(조선대학교 병원)
o 병명 : 후각감퇴
o 주요치료내용 및 경과 : 2006. 5. 12. 발생한 교통사고 후에 발생한 후각감퇴 증상에 대해서 본원에 내원하여 후각기능검사 시행받음. 후각기능검사상 후각감퇴의 소견을 보임.
o T & T 후각검사(2회), 슈나이더 검사(2회), 암모니아 검사(2회), 부비동 전산화 단층촬영(1회)
o 장해 평가 : 국가배상법 시행령 제14급에 의거 노동능력 상실률은 5%에 해당됨.
o 발행일 : 2007. 7. 3.
(7) 진료확인서(조선대학교 병원, 2007. 8. 17. 발행)
o 진단명 : 후각 감퇴
o 검사일 : 2007. 6. 22.
- T & T 후각검사 : 평균 4.4
- 암모니아 검사 : 쏘는 느낌 있음.
- 슈나이더 검사 : 커피맛을 느낌
o 검사일 : 2007. 6. 27.
- T & T 후각검사 : 평균 6.0
- 암모니아 검사 : 쏘는 느낌 있음.
- 슈나이더 검사 : 커피맛을 느낌
o 장해상태 : 상기 실시한 2회의 후각기능 검사간 서로 차이가 있으며 슈나이더 검사상 후각기능이 일부 남아있는 것을 시사하는 소견 있음.
o 장해발병 원인 및 근거 : 교통사고 후 ‘두부외상의 의무기록 소견’이 있으며, 두부 외상시 후각신경 부위의 손상을 초래할 수 있음.
o 영구장해 여부 : 후각기능의 회복가능성은 없음.
o 기타(생명보험 약관상 ‘후각기능을 잃고(완전상실) 그 회복이 불가능한 경우’에 해당하는지 여부) : ‘후각감퇴’로 사료됨.
나. 책임 유무 및 범위
다. 결론
<결정사항>
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