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소보원071122] 고지의무위반(무릎관절증9회통원,위염,십이지장염)으로 해지된 보험계약 원상복구 요구 -한국소비자원
시리즈글
사건개요
신청인은 2005. 7. 5. 피신청인의 텔레마케터로부터「무배당 스페셜케어○○보험」에 가입할 것을 권유받고 유선상으로 가입하여 유지하던 중, 2007. 3. 6. ‘뇌동맥류 코일색전술’ 후 보험금을 청구하자 피신청인은 관련 보험금은 지급하였으나 2004. 10.부터 같은 해 12.까지 ‘상세불명의 무릎관절증’으로 9회 치료 및 투약 받은 사실 미고지를 이유로 보험계약을 해지함.
당사자주장
가. 신청인(소비자)
2004. 10.부터 같은 해 12.까지 3개월에 걸쳐 무릎 부위 물리치료를 받은 것은 50대의 중년여성이라면 흔히 있을 수 있는 통상의 질병으로써 피신청인과 보험계약 체결시 고지해야할 사항으로 인식하지 못한 것이므로 보험계약의 원상회복을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
신청인은 약 9일간의 무릎부위 물리치료 및 투약 받은 사실을 고지하지 않은 것은 고지의무위반에 해당되므로 보험계약 해지는 정당함.
<상황>
- 2004. 10. 1. 상세불명의 무릎관절증 및 위염, 십이지장염 진단(성남○○의원)
- 2004. 10. 1./10. 4./10. 5./10. 8./10. 11./12. 18./12. 22./12. 23./12. 28. 상세불명의 무릎관절증으로 투약 및 물리치료(총 9회)
- 2005. 7. 5.「무배당 스페셜케어 ○○보험」가입
- 2007. 2. 21. 두통 및 현기증 증상으로 MRI, MRA 검사결과 뇌동맥류 진단(분당○○대학교병원)
- 2007. 2. 27. ~ 3. 2.과 2007. 3. 5. ~ 3. 7. 입원치료
- 2007. 3. 6 전신마취하에 ‘코일 색전술’ 시행
- 2007. 4. 6. 피신청인은 신청인의 미고지 병력이 보험사고와는 인관관계가 있는 질환이 아니므로 관련 보험금은 지급하였으나 ‘상세불명의 무릎관절증’ 치료사실 미고지를 이유로 보험계약을 해지하고 납입보험료 전액을 환급함.
- 수술 및 입원보험금 : 3,720,000원
- 납입보험료 : 452,440원
(3) 진단서 내용(분당○○대학교병원, 2007. 3. 7. 발행)
o 병명 : 뇌동맥류(국제질병분류번호 167.1)
o 향후 치료의견 : 환자는 2007. 3. 5. 입원하여 2007. 3. 6. 전신마취하에 코일 색전술 시행 후 2007. 3. 7. 퇴원함. 향후 정기적인 외래경과관찰이 필요함.
(4) 계약시 텔레마케터 질문 및 답변 내용
o 피신청인은 보험계약 청약시 텔레마케터를 통해 ‘최근 3개월 이내 의사로부터 검사, 치료, 입원, 수술을 받거나 각종 약물을 계속 복용하거나 신체에 장해가 있습니까?’ 및 ‘최근 5년 이내에 각종 질환·병명·증상으로 계속 7일 이상 치료 또는 30일 이상 복용, 입원치료 하였거나 심전도, 방사선, 건강진단 등을 받은 적이 있습니까?’라는 질문에 대하여,
o 신청인은 ‘2004년 건강체크를 위해 서울대학교병원에서 건강검진 받은 결과 이상 없이 나왔고, 10년전 분당차병원에서 난소낭종 수술을 받고 10일 입원치료 하였다’고 답변함.
<판단>
가. 사실관계
-
주요 계약내용
-
진행 경과
-
진단서 내용(분당○○대학교병원, 2007. 3. 7. 발행)
-
계약시 텔레마케터 질문 및 답변 내용
나. 책임 유무 및 범위
-
보험자가 약관 제27조의 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지하기 위해서는 보험계약 당시 피보험자에게 상세불명의 무릎관절증 치료사실 외에 피보험자가 그것이 고지를 요하는 중요한 사항에 해당한다는 사실을 알거나 중대한 과실로 알지 못하여 고지의무를 다하지 아니한 사실을 입증하여야 하는바, 신청인은 2004. 10. 1. ‘상세불명의 무릎관절증’으로 같은 해 12.까지 총 9회의 무릎 부위 물리치료를 받았으나 보통의 우리나라 중년여성(1955년생)으로서 무릎 통증에 따른 물리치료는 일상생활에서 흔히 일어날 수 있는 점, 이 사건 보험은 전화로 체결한 계약으로써 피신청인의 모집인이 "최근 5년이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있습니까?"라고 문의하자 신청인은 "2004년 건강 체크를 위해 서울대학교병원에서 건강검진 받은 결과 이상 없었고, 10년전 분당차병원에서 난소낭종 수술을 받고 10일간 입원치료 했다"라고 상세히 답변하고 있는 점, 위 질문 청약서상에 추가적으로 명시된 ‘여기서「계속하여」란 같은 원인으로 치료시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다’라는 내용을 모집인이 실제로 질문하지 아니하여 신청인이 2004. 10.부터 같은 해 12.까지 3개월에 걸쳐 총 9회의 물리치료를 받은 사실까지 고지를 요하는 중요한 사항이라고 생각할 수 없었으므로 약관 제27조에서 정하는 고지의무위반이 성립된다고 보기 어렵다.
다. 결론
이상을 종합하면, 피신청인은 2007. 10. 9.까지 신청인의 이 사건 보험계약을 원상회복 하는 것이 상당하다.
결정사항
피신청인은 2007. 10. 9.까지 신청인의 이 사건 보험계약을 원상회복 한다.
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
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