반응형
시리즈글
<사건개요>
신청인은 1998. 10. 22. 피신청인과 ○○○건강생활보험 계약을 체결하여 유지하던 중 2007. 7. 27. ○○병원에서 당뇨진단을 받은 후 당뇨합병증인 증식성 당뇨 망박병증 등으로 치료를 받아 왔고, 2009. 10. 9. 녹내장으로 ○○○병원에서 섬유주성형 레이저 절제술을 받은 후 보험금을 청구함.
<당사자 주장>
가. 신청인(소비자)
신청인은 2007년 당뇨병 진단을 받은 후 당뇨 합병증인 망막병증과 녹내장으로 4회에 걸쳐 수술을 받고 피신청인의 ○○○건강생활보험에서 보장하는 당뇨병 관련 수술급여금을 신청하였으나, 2009. 10. 9. ○○○병원에서 녹내장으로 선택적 섬유주성형 레이저수술을 받은 것에 대해서만 수술급여금이 지급되지 않았는바, 위 수술도 당뇨병 관련 수술이므로 보험금의 지급을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
피신청인은 이 사건 보험계약은 성인남성 7대 특정질환 분류표에 보장대상의 질환으로 규정한 질환에 대해서 피보험자가 수술을 받았을 경우 특정질환 수술급여금을 지급하도록 규정하고 있고, 신청인이 2009. 10. 9. ○○○병원에서 녹내장으로 선택적 섬유주성형 레이저수술을 받은 것은 위 보험의 보장대상이 되는 당뇨(E10~E14)가 아닌 녹내장(H401)으로 확인되므로 수술급여금을 지급하여야 한다는 신청인의 주장은 받아들일 수 없다고 주장함.
<판단>
가. 사실 관계
(1) 이 사건 보험계약의 내용
o 상품명 : ○○○건강생활보험
o 피보험자 : 류○○(신청인)
o 주보험금액 : 40,000,000원
o 계약일자 : 1998. 10. 22.
o 월보험료 : 102,000원
(2) 사건 진행 경과
o 2007. 7. 27. ○○병원
- 발병일 : 2007. 7. 27, 진단일 : 2007. 7. 27.
- 병명 : 전기화상 심부 2도, 3%(부위 : 우측 상지 우측 하지), 당뇨
- 향후 치료소견 : 상기 환자 상병으로 2007. 7. 27. 입원하여 고단위 항생제 및 소독치료 중이며 입원 후 당뇨 진단되어 인슐린 치료중임. 향후 합병증 및 미발견증의 발병 시 추가진단 가능함. 향후 지속적인 입원치료 필요한 상태임.
o 2007. 8. 9, 같은 달 16. ○○병원에서 양안의 증식성 당뇨 망막병증으로 범망막 레이저 광응고술을 시행함.
o 2009. 9. 1. ~ 같은 해 11. 11. ○○○병원에서 우안의 원발성개방각녹내장, 좌안의 정상안압녹내장 진단을 받고 안압하강을 위하여 녹내장 약물치료 및 2009. 10. 9. 선택적 섬유주 성형 레이저 시술을 받음.
※ 진료확인서(피신청인의 요청으로 ○○○병원 의사 김○○ 2009. 11. 26. 작성)의 주요 내용
- 진단명 : 우)원발개방각녹내장, 좌)정상안압녹내장
- 질병분류코드 : H401/H410-N
- 환자에게 시행된 검사 및 검사결과 : 안압, 시신경검사, 시야검사
- 시행된 수술 및 시술 : 우안 선택적 레이저 섬유주 성형술 시행
- 환자의 녹내장 치료효과 : 추가적인 안압하강 효과 기대됨
- 녹내장의 발병원인이 당뇨로 인한 것으로 볼 수 있는지 여부 : 정확히 알 수 없음.
- 환자에게 시행된 처치는 당뇨에 의한 수술로 볼 수 있는지 여부 : 당뇨와 별개인 녹내장에 대한 시술임.
※ 신청인은 ○○○병원의 의사 김○○이 당뇨관리를 잘 해야 한다고 하였고, 당뇨 때문에 녹내장이 생겼냐는 질문에 그렇다고 답하였다고 주장함.
o 2010. 2. 10. ○○안과에서 우안 신생혈관 녹내장이 의심되어 ○○대학교 병원에 정밀검사 및 치료를 의뢰함.
o 2010. 3. 19. ○○대학교병원에서 양안 당뇨병성 증식성 망막병증(H360), 우안 신생혈관성 녹내장(H408), 양안 원발성 개방우각 녹내장(H401) 진단을 받고, 우안 범망막광응고 요법을 시행함.
(3) 이 사건 약관의 주요 내용
o 제14조(보험금의 지급사유) ① 회사는 보험기간 중 제2조(계약의 효력)에 정한 책임개시일 이후에 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1-보험금 지급기준표)을 지급합니다.
4. 피보험자가 책임개시일 이후에 특정질병으로 진단이 확정되고, 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 : 수술자금 및 외래치료비 지급
o 제9조(특정질병의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 특정질병이라 함은 한국표준질병사인분류 중 성인남성 7대 특정질환(별표11-성인남성 7대 특정질환 분류표) -중간 생략-에 정한 질병을 말합니다.
* 별표1. 보험금지급기준표기준(기준 : 보험가입금액 2,000만원)
피보험자가 책임개시일 이후에 특정질병으로 진단이 확정되고, 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때
수술자금 : 수술 1회당 300만원
외래치료비 : 수술 1회당 지급사유 발생 일을 포함하여 매월 사유 발생 일에 20만원씩 6회 확정지급
* 별표11. 성인남성 7대 특정질환 분류표
당뇨병 : 인슐린-의존성 당뇨병(E10), 인슐린-비의존성 당뇨병(E11), 영양실조와 관련된 당뇨병(E12), 기타 명시된 당뇨병(E13), 상세불명의 당뇨병(E14)
(4) 분쟁 대상 보험금
o 수술자금 6,000,000원 및 외래치료비 2,400,000원(400,000원×6회)의 합계 8,400,000원
※ ○○병원의 치료에 대하여는 특정질병 입원급여금 3,400,000원, 특정질병 수술급여금 16,800,000원, ○○대학교 병원의 치료에 대하여는 수술급여금 8,400,000원이 지급됨.
나. 전문위원 견해(안과 전문의)
(1) 신청인의 녹내장과 당뇨병과 관련성 여부
o 2010. 3. 19. ○○대학교 병원 안과 외래기록에 따르면 신청인의 우안의 전방각에 신생혈관이 있음이 확인되어 현재 신청인의 우안의 녹내장은 신생혈관 녹내장으로 판단되며, 당뇨병이 신생혈관을 일으키는 원인질환으로 알려져 있는 바에 따라 안구 허혈을 일으킬 만한 다른 안과적 또는 전신적 질환이 없다면 당뇨병과 관련이 있다고 볼 수 있음.
o 원발성 개방각녹내장은 녹내장성 시신경 손상과 시야결손이 있으며, 전방각은 개방되어 있고 안압 상승의 원인이 될 만한 뚜렷한 안과적 혹은 전신적 이상이 없는 상태를 말함. 따라서 2009. 10. 9. 시행한 섬유주성형 레이저 수술이 당뇨와 관련이 있는지 여부를 파악하는 데는 신청인의 우안 안압상승을 일으킬 수 있는 안과적 혹은 전신적 이상이 있는지 여부를 파악하는 것이 중요한데 환자는 지병인 당뇨를 오랫동안 앓아 왔고 한일병원에서 양안에 당뇨병성 증식성망막병증을 진단받았음. 환자의 우안에 발생한 녹내장과 당뇨와 직접적인 관계를 파악하기는 어렵지만 2009. 9. 1. ○○○병원의 기록에 의하면 홍채나 전방각에서 신생혈관이 관찰되지 않았고 2010. 2. 10. ○○대학교 병원에서는 신생혈관으로 의심되는 소견이 관찰되어 초기에는 세포내에서 나타나는 변화 및 미세혈관 신생을 육안적으로 파악할 수 없다는 현실적인 어려움에 기인한 것으로 보임. 또한 당뇨병성 증식성 망막병증의 경우 환자의 상태에 따라 신생혈관 녹내장으로 진행하는 기간은 수 주에서 수 년까지 다양하기 때문에 신생혈관 녹내장은 당뇨병으로 인한 합병증의 연장선상에 있다고 생각할 수 있음. 환자의 좌안 역시 당뇨로 인한 2차적인 합병증인 신생혈관 녹내장이 올 수 있으며, 우안의 경우와 같이 초기 신생혈관을 발견하기 어렵다는 점을 고려해야 함.
(2) 신청인이 치료받은 2개의 병원(○○병원, ○○대학교 병원)에서는 망막병증이 당뇨와 관련이 있는 것으로 판단하였지만, ○○○병원에서는 당뇨와 별개인 녹내장 수술이라고 하였는데, 신청인의 병력과 병명을 근거로 볼 때 타당한지 여부
o 2009. 10. 9. ○○○병원의 진료기록부에 신청인의 우안의 홍채 및 전방각에 신생혈관이 있었다는 기록이 없지만, 신생혈관 녹내장 초기에 나타나는 세포내의 미세변화나 미세혈관 생성을 육안적으로 관찰하기가 어렵기 때문에 우안에 발생한 녹내장을 당뇨와 전혀 연관이 없다고 말할 수 없음.
(3) 기타 의견
o 환자가 지병인 당뇨를 오랫동안 앓아왔고, 당뇨의 합병증인 당뇨병성 증식성 망막병증에 대한 치료를 지속적으로 받아 왔으며 우안에 범망막 레이저 광응고술에도 불구하고 2010. 3. 19. 이후에 신생혈관이 결론적으로 육안적으로 관찰되어 신생혈관 녹내장으로 진단을 받았다는 점을 고려하면 우안에 발생한 녹내장은 당뇨와 연관성이 있을 것으로 추정할 수 있음.
다. 책임 유무 및 범위
피신청인은 ○○○병원에서 안압하강을 위하여 시행한 녹내장수술에 대해 보험에서 보장하는 당뇨(E10~E14)가 아닌 녹내장(H401)으로 확인되므로 수술급여금을 지급할 수 없다고 주장하나, 2010. 3. 19. ○○대학교 병원의 안과 외래기록에 신청인의 우안 전방각에 신생혈관이 있음이 확인되어 신청인의 우안 녹내장은 신생혈관 녹내장으로 판단되고, 당뇨병이 신생혈관을 일으키는 원인질환으로 알려져 있어 다른 안과적 또는 전신적 질환이 없다면 당뇨병과 관련이 있다고 볼 수 있고, 2009. 10. 9. ○○○병원의 진료기록부에 신청인의 우안의 홍채 및 전방각에 신생혈관이 있었다는 기록이 없지만, 신생혈관 녹내장 초기에 나타나는 세포내의 미세변화나 미세혈관 생성을 육안적으로 관찰하기가 어렵기 때문에 우안에 발생한 녹내장을 당뇨와 전혀 연관이 없다고 말할 수 없다는 전문위원의 견해를 종합적으로 고려하면 신청인이 ○○○병원에서 안압하강을 위하여 받은 녹내장수술은 당뇨로 인하여 발생한 질병의 치료를 위한 것으로 보이며, 피신청인은 당뇨 그 자체는 수술을 필요로 하는 질병이 아니라 주로 합병증이 문제되는 질병이라는 특징을 고려하여 당뇨와 관련된 질병으로 수술을 받은 경우에도 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 지급하여 온 사실이 인정된다.
따라서 피신청인은 신청인이 당뇨합병증으로 발생한 녹내장의 치료를 위해 선택적 레이저 섬유주 성형술을 받은 것에 대하여도 이 사건 보험에 따른 특정질병 수술자금 및 외래치료비 금 8,400,000원을 지급함이 상당하다.
라. 결 론
피신청인은 2011. 1. 6.까지 신청인에게 금 8,400,000원을 지급함이 상당하다.
<결정사항>
피신청인은 2011. 1. 6.까지 신청인에게 금 8,400,000원을 지급한다.
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
-----------------------------
※ 메모장인 블로거의 다른글 보기
보험약관 이해하는법 시리즈정리 - 링크클릭
메모장인 & 봄이네가족 발행 글 시리즈 - 링크클릭
반응형
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 110608 보험설계사가 횡령한 보험료 피해 배상 요구 (0) | 2017.06.15 |
|---|---|
| 100401 고지의무 위반을 이유로 해지된 보험 계약 원상 회복 요구 (0) | 2017.06.15 |
| 100401 고지의무 위반으로 해지된 공제계약 원상회복 요구 (0) | 2017.06.15 |