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[원본]
시리즈글
<사건개요>
신청인은 2008. 4. 30. 자녀(○지환, 2003. 9. 30.생)를 피공제자로 지정하여 피신청인의 '무배당 내사랑○○○ 공제'(이하 ‘이 사건 공제’라 함)에 가입하고 월 20,710원의 공제료를 납부하던 중, 2009. 6. 11. 피공제자가 전남대학교 병원에서 ‘우측 근위 요골 호산구성 육아종’ 진단을 받아 피신청인에게 공제금 지급을 청구하자, 피신청인은 해당 공제금은 지급하였으나 공제 가입 시 고지의무(계약 전 알릴 의무)를 위반하였다며 공제 계약을 해지함.
<당사자주장>
가. 신청인(소비자)
2008. 4. 30. 공제 가입 시 피신청인 직원에게 피공제자가 2006년경에 감기로 통원 치료 및 입원한 적이 있다고 알렸으며, 병원에서도 단순 감기 외에 다른 병명을 알려주지 않아 다른 병명은 알지 못했기 때문에 신청인에게 알릴 수 없었고, 피신청인 직원이 증상에 대해서는 물어보지도 않았음에도 고지의무 위반을 이유로 공제계약을 해지한 것은 부당하므로 공제계약 원상회복을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
신청인은 피공제자가 공제 가입 전에 단순한 감기로 치료한 사실이 있다고 주장하나, 의료기록에 의하면 폐렴으로 입원한 것을 비롯하여 천식 등으로 지속적인 통원 치료를 받아온 것이 확인되어 이 사건 공제 약관 제27조(계약 전 알릴 의무 위반)를 위반하였고, 이에 따라 같은 약관 제28조 제1항에 따라 계약을 해지하고, 같은 약관 제28조 제5항에 따라 해당 공제금을 지급하였으므로 신청인의 공제계약 원상회복 요구는 받아들이기 어려움.
<의료기록>
공제 가입(2008. 4. 30.) 前 피공제자 입원 및 통원 치료 현황(피신청인 제출)
-
2006. 3. 31. ~ 같은 해 4. 4. 전남 순천 소재 ‘성가롤로병원’에 열성 경련, 폐렴으로 입원함(의무기록지).※ 신청인 주장 : 열 감기로 경기를 해서 병원에 갔으며, 의사는 열이 나면서 경기한 것이라고만 알려주었음.
-
2008. 4. 11. ~ 2009. 7. 30. 전남 순천 소재 ‘성심의원’ 통원 치료- 통원 치료 확인서· 병명(임상적 추정) : 달리 분류되지 않은 통증, 천식, 만성 인두염· 향후 치료 의견 : 상기 환자는 상기일로부터 상기 질환 및 결막염으로 치료한 적이 있습니다.
-
치료(통원)기간 : 2008. 4. 11. ~ 2009. 7. 30.※ 피신청인은 피공제자가 2007. 5. 7.부터 통원 치료하였으며 공제 계약 전까지 상당 횟수 통원 치료했다고 주장하나, 이에 대한 자료는 제출하지 못함.
<판단>
가. 사실 관계
(1) 공제 계약
o 공제 종류 : 무배당 내사랑○○○ 공제
o 계약자 : ○은정
o 피공제자 : ○지환
o 계약일 : 2008. 4. 30.
o 만기일 : 2026. 4. 29.
o 납입기간 : 10년
o 공제료 : 월 20,710원
※ 신청인이 피공제자의 ‘우측 근위 요골 호산구성 육아종(경계성)’ 진단으로 피신청인에게 공제금 지급을 청구하였으나, 피신청인은 해당 공제금 1,220,000원을 지급한 후 2009. 8. 31. ‘계약 전 알릴 의무’ 위반을 이유로 이 사건 공제 계약을 해지함.
(2) 청약서(계약 전 알릴 의무 사항)
o 내용
- 공제 대상자에 관한 다음의 각 사항은 사실대로 알려야 합니다. 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알릴 경우에는 공제가입이 거절될 수 있으며, 특히 그 내용이「중요한 사항」에 해당되는 경우에는 공제계약자 또는 공제대상자의 의사와 관계없이 공제계약상「계약 전 알릴 의무 위반의 효과」조항에 의해 계약이 해지되거나 보장이 제한 될 수 있습니다.
-「중요한 사항」이란 농협이 그 사실을 알았더라면 공제계약의 청약을 거절하거나 공제 가입 한도 제한, 일부 보장 제외, 공제금 삭감, 공제료 할증과 같은 조건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미치는 사항을 말합니다.
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단(질병이 의심되는 경우 포함)을 받았거나 그 결과 치료, 입원, 수술, 투약(약물 복용)을 받았습니까? 또한 마약, 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제, 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있거나 알콜 등의 중독 증상으로 치료받은 적 있습니까? 아니요(신청인)
2. 최근 5년 이내에 질병(상해 포함) 또는 증상으로 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, X-RAY, CT, MRI, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적 있습니까? 아니요(신청인)
※ 여기서 “계속하여”란 같은 원인으로 계속 치료 후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
3. 최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까? 아니요(신청인)
①암②백혈병③고혈압④협심증⑤심근경색증⑥심장판막증⑦간경화증⑧뇌졸중(뇌출혈,뇌경색)⑨당뇨병⑩에이즈 또는 HIV보균⑩기타 치유불가 질병( )
(3) 공제 사고 발생(2009. 7. 20. 전남대학교 병원 발행 진단서)
o 환자 : ○지환
o 병명 : 우측 근위 요골 호산구성 육아종(D76.01)
o 발병일 : 2009. 6. 11.
o 향후 치료 의견 : 상기 병증에 대해 본원 정형외과에서 2009. 6. 11. 및 같은 해 6. 23. 수술적 치료(개방성 골조직 검사, 소파술 및 Osteoset 삽입술)를 시행받은 자로 주기적인 외래 진료 요망됨.
o 입원기간 : 2009. 6. 9. ~ 같은 해 6. 29.
※ 피공제자는 우측 전완부 동통 및 부종으로 2009. 6. 8. 성심의원을 방문하였으나 전남대학교 병원으로 전원됨.
(4) 공제 가입(2008. 4. 30.) 前 피공제자 입원 및 통원 치료 현황(피신청인 제출)
o 2006. 3. 31. ~ 같은 해 4. 4. 전남 순천 소재 ‘성가롤로병원’에 열성 경련, 폐렴으로 입원함(의무기록지).
※ 신청인 주장 : 열 감기로 경기를 해서 병원에 갔으며, 의사는 열이 나면서 경기한 것이라고만 알려주었음.
o 2008. 4. 11. ~ 2009. 7. 30. 전남 순천 소재 ‘성심의원’ 통원 치료
- 통원 치료 확인서
· 병명(임상적 추정) : 달리 분류되지 않은 통증, 천식, 만성 인두염
· 향후 치료 의견 : 상기 환자는 상기일로부터 상기 질환 및 결막염으로 치료한 적이 있습니다.
· 치료(통원)기간 : 2008. 4. 11. ~ 2009. 7. 30.
※ 피신청인은 피공제자가 2007. 5. 7.부터 통원 치료하였으며 공제 계약 전까지 상당 횟수 통원 치료했다고 주장하나, 이에 대한 자료는 제출하지 못함.
(5) 공제 약관
o 제4관 공제 계약 시 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
- 제27조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 공제대상자(피공제자)는 청약 시(진단 계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴 의무’ 라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다.)합니다. 그러나, (이하 생략)
- 제28조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과) ① 농협은 계약자 또는 공제대상자(피공제자)가 제27조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 농협이 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나, 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1.~4. (생략)
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 농협이 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 공제 가입금액 한도 일부 제한, (중간 생략) 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③~④ (생략)
⑤ 제27조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 공제금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 농협이 증명하지 못한 경우에는 해당 공제금을 지급하여 드립니다.
나. 관련 법규
o 「상법」
- 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약 해지) 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
- 제655조(계약 해지와 보험금액 청구권) 보험사고가 발생한 후에도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조와 제653조의 규정에 의하여 계약을 해지한 때에는 보험 금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구할 수 있다. 그러나 고지 의무에 위반한 사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험 사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 그러하지 아니하다.
다. 관련 판례
o 대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494
- 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임 부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 하는 것이다.(이하 생략)
- 보험자가 다른 보험계약의 존재 여부에 관한 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하려면 보험계약자 또는 피보험자가 다른 보험계약의 존재를 알고 있는 외에 그것이 고지를 요하는 중요한 사항에 해당한다는 사실을 알고도, 또는 중대한 과실로 알지 못하여 고지의무를 다하지 아니한 사실을 입증하여야 한다.
o 대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971
보험계약에 있어 고지의무 위반이 성립하기 위하여는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기서 말하는 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다.
o 대법원 1994. 2. 25. 선고 93다52082
보험계약을 체결함에 있어 고지의무 위반사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 불실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 것이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 의하여 보험자는 위 불실고지를 이유로 보험계약을 해지할 수 없는 것이지만 위와 같은 고지의무 위반사실과 보험사고 발생과의 인과관계의 부존재의 점에 관한 입증책임은 보험계약자에게 있다 할 것이므로(당원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 1993. 4. 13. 선고 92다52085,52092 판결 각 참조) 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안된다고 할 것이고, 그 인과관계의 존재 여부에 관하여 법률적 가치판단을 하기 위하여는 그에 관한 사실관계가 먼저 확정되어야 함은 당연하다 할 것이다.
o 서울중앙지법 2004. 10. 28. 선고2004나21069
<보험계약의 해지 요건(상법 제651조와 제655조의 관계)> 상법 제651조는 해지권의 발생과 더불어 제척기간의 도과 및 보험자의 고의ㆍ중과실이라는 사유만을 해지권의 제한사유로 규정하고 있을 뿐 별도로 해지권 발생의 요건이나 제한사유를 추가적으로 규정하고 있지 아니한다. 따라서 상법 제651조는 고지의무 위반으로 인한 해지권 발생을 보험사고 발생과는 무관하게 인정하고 있다고 할 것이고, 상법 제655조는 보험사고 발생 후에 보험계약을 해지할 경우 해지의 효력과 관련하여 보험금 지급의무의 존부만을 규정하고 있다고 볼 것이므로 인과관계가 존재하지 아니하는 경우에도 해지권은 발생하고 다만 보험금 지급의무만을 부담한다고 해석함이 타당하다. 만일 위와 같이 해석하지 아니하고 인과관계가 존재하지 아니하는 경우를 해지권의 제한사유로 보아 해지권 자체가 발생하지 아니한다고 본다면, 이 사건 보험계약과 같이 보험사고 발생으로 보험금을 지급한 후에도 보험계약관계가 존속하는 보험인 경우에 후에 고지의무 위반 사실과 인과관계가 인정되는 보험사고가 발생하여도 고지의무 위반 사실을 안 날로부터 1월, 계약 체결일로부터 3년이라는 상법 제651조의 제척기간의 도과로 인하여 해지권을 행사할 수 없게 되어 인과관계가 존재함에도 불구하고 보험금을 지급하여야 하는 불합리한 결과를 가져올 뿐만 아니라, 고지의무 제도가 보험자로 하여금 위험에 대한 정확한 평가를 내리고 불량위험을 배제시키기 위한 것이라는 점에서 보험사고 발생의 원인을 사후적으로 문제삼는 것은 제도의 성격과도 맞지 않고, 보험계약 체결 전 고지의무가 이행된 경우에는 계약이 체결되지 아니하거나 적어도 동일한 조건으로 계약이 체결되지는 않았을 것이고, 보험사고 발생 전 고지의무 위반사실을 안 경우에는 계약 해제가 가능하다는 점에 비추어 형평의 이념에도 반한다고 할 것이다.
라. 책임 유무 및 범위
신청인은 피공제자가 이 사건 공제에 가입하기 전 2006. 3. 31.부터 같은 해 4. 4.까지 5일간 전남 순천 소재 ‘성가롤로병원’에 열성 경련, 폐렴으로 입원한 사실이 있고, 이후 거주지 근처 의원에서 통원치료를 받은 사실이 있어 공제 청약 시 피신청인 직원에게 감기로 입원한 사실이 있다고 구두로 알렸다고 주장하나 이를 확인하기 어려운 반면, 청약서에는 ‘최근 5년 이내에 질병(상해 포함) 또는 증상으로 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, X-RAY, CT, MRI, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적 있습니까?’라는 등의 항목에 ‘아니오’라고 표시하였는바, 피공제자가 2006년에 열성 감기 및 폐렴으로 5일간 입원한 것은 피공제자의 상태가 의사의 관찰이 필요할 정도였던 것으로 추정되므로, 일응 이 사건 공제 약관 제28조의 ‘중요한 사항’에 해당된다고 볼 여지도 있다. 그러나, 피공제자가 당시에 앓은 질병은 청약서에 명시적으로 표시된 질병도 아닐 뿐더러 신청인이 담당 의사로부터 중요한 질병으로 통보받지도 못했고 이로 인한 입원은 공제에 가입하기 약 2년 전에 있었던 사실이므로 청약 시 피신청인에게 알리지 아니한 것에 대해 신청인에게 ‘고의 또는 중대한 과실’이 있다고 보기 어렵다.
설사 신청인의 ‘고의 또는 중대한 과실’을 인정하여 신청인에게 계약 전 알릴 의무위반이 있다고 인정하더라도 피신청인의 공제 계약 해지의 정당성 여부에 대해서는「상법」제655조 후단의 ‘그러하지 아니하다’의 해석과 관련하여 다툼의 소지가 있지만, 대법원에서는 보험계약을 체결함에 있어 고지의무 위반 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지 한 사실에 의한 것이 아니라는 것이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 의하여 보험자는 위 불실고지를 이유로 보험계약을 해지할 수 없는 것이지만 위와 같은 고지의무 위반사실과 보험사고 발생과의 인과관계의 부존재의 점에 관한 입증책임은 보험계약자에게 있다고 판시(대법원 1994. 2. 25. 선고 93다52082)하였고, 신청인이 공제 계약 전에 피신청인에게 알리지 않은 사실 즉, 이 사건 공제에 가입하기 2년 전에 열성 경련 및 폐렴으로 5일간 입원한 사실과 이후 감기 등으로 통원치료를 받은 사실이 공제 사고 질병인 ‘우측 근위 요골 호산구성 육아종’과 인과 관계가 있다고 인정하기 어려운바, 피신청인이 신청인의 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 공제 계약을 해지한 것은 부당하므로 피신청인은 신청인으로부터 해지 기간 동안의 공제료를 지급받고 이 사건 공제 계약을 원상회복 해줌이 상당할 것이다.
마. 결 론
피신청인은 2010. 1. 6.까지 신청인으로부터 공제 계약 해지 기간 동안의 공제료 82,840원(20,710원×4개월, 2009. 9.~같은해 12.)을 지급받음과 동시에 이 사건 공제 계약을 원상회복 해줌이 상당하다.
<결정사항>
피신청인은 2010. 1. 6.까지 신청인으로부터 공제료 82,840원을 지급받음과 동시에 이 사건 공제 계약을 원상 회복한다.
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
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