1. 안 건 명 : 백혈병 치료를 위해 1회이상 시행된 중심정맥관삽입술이 각각 수술급여금 지급대상이라고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 한○○
피신청인 : S생명보험(주)
3. 신청취지
피신청인은 신청인에게 각각의 수술에 대하여 암수술급여금을 지급하라.
4. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 진단내용
- 보험종목 : - 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 보험기간 : - 월보험료 : -암수술급여금 : | ○○암보험 한○○ / 한○○ `92. 8. 27. `92. 8. 27～`12. 8. 27. 21,340원 340만원(1회당) |
○ `92. 8. 27. 신청인은 자신을 피보험자로 하여 ○○암보험에 가입한 후 `00. 2. 9. ○○대학교 ○○병원에서 백혈병으로 진단되어, `00. 10. 8. 동 병원에서 중심정맥관삽입술*을 시행받고 같은해 11. 24.에도 중심정맥관삽입술을 시행받음.
* 수혈, 항암제 투여 등을 위하여 환자의 목부분을 통하여 쇄골(鎖骨)하 정맥에서 심장으로 향하는 상대정맥(上大靜脈)에 특수하게 고안된 도관(導管)을 삽입하는 것.
○ 피신청인은 2차례에 걸친 위 삽입술에 대하여 1회분의 암수술급여금(340만원)을 지급함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 약관에 의하면 암치료를 목적으로 수술을 받을 경우 암수술급여금을 지급한다고 규정하고 있는 바, 암치료를 목적으로 2차례에 걸쳐 암수술을 받았음에도 1회분의 수술급여금만 지급되는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 중심정맥관삽입술은 항암치료요법중 화학요법으로써 이는 의사가 환자의 몸에 기구를 사용하여 외과적으로 자르거나 째는 수술이라고 보기 어려움. 다만, 보편적으로 암진단시 외과적 수술이 1회 시행되는 점과의 형평성을 고려하고 동 삽입술이 일정한 간격을 두고 반복적으로 시행되는 점을 감안하여, 본건에 대하여 암수술급여금 1회분을 지급한 것이므로 신청인의 주장은 부당함.
다. 위원회의 판단
□ 중심정맥관삽입술을 암치료를 직접목적으로 하는 수술이라고 볼 수 있는지 여부
○ 당해 약관 제8조(보험금 지급사유)에 의하면 보험기간중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급한다고 규정하고 있는 바,
○ 본건 중심정맥관삽입술은 아래의 사항을 감안하여 볼 때 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 보아야 함.
- 수술의 사전(辭典)적 의미는 몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게하는 외과적인 치료방법이라고 정의되어 있으며, 동 삽입술은 마취상태에서 몸의 일부를 통하여 도관을 삽입하고 도관을 통하여 항암치료를 하는 외과적인 치료방법이므로 수술이라고 봄이 상당하다고 인정되는 점,
- 피신청인이 ○○대학교병원 교수에게 의료자문한 결과, 중심정맥관 삽입은 단순히 환자의 편의를 위해서 삽입하는 것이 아니고 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제를 주입하거나 조혈모세포 이식을 위해서 필수적인 과정이므로 동 삽입술을 암치료를 목적으로 하는 수술이라고 보아야 한다고 답변하고 있는 점,
- 피신청인도 동 삽입술에 대하여 암수술급여금을 지급한 점.
□ 본건 암수술급여금 지급횟수를 1회로 한정하는 것이 정당한지 여부
○ 당해 약관 제8조(보험금 지급사유)에서 암치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급한다는 규정이있고, 암수술급여금의 지급횟수를 1회로 제한한다는 규정이 없으므로, 암수술에 대하여 피신청인은 수술횟수에 관계없이 보험금 지급책임을 부담하는 것으로 해석함이 타당함.
○ 또한, ○○병원 내과전문의 의료자문결과, 영양제 주입, 수혈, 항암제 투여 등 환자의 생명유지를 위해 반복 시행된 중심정맥관삽입술에 대하여 그 시행시마다 별개의 수술로 봄이 타당하다는 의견이 있음.
○ 따라서, 본건 피신청인이 암수술급여금 지급횟수를 1회로 한정하는 것은 부당하다고 보여짐.
라. 결론
○ 본건 2차례의 중심정맥관삽입술에 대하여 이를 각각의 수술로 인정하여 수술급여금이 지급되어야 할 것으로 판단됨.
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