제2001-13호] 폭력행위로 인하여 상해를 입은 경우 보험회사의 보험금 지급책임 여부

1. 사 건 명 : 폭력행위로 인하여 상해를 입은 경우 보험회사의 보험금 지급책임 여부

 

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : 이○○

 

피신청인 : A화재보험(주)

 

 

3. 주 문

 

피신청인은 해당 보험금을 지급하라.

 

 

4. 신청취지

 

신청인은 신청외 조○○의 폭력행위로 상해를 입었는 바, 이에 대하여 피신청인은 해당 보험약관에 따라 보험금을 지급하라.

 

 

5. 이 유

 

가. 사실관계

 

○ 신청인은 `00. 1. 28. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하는 운전자상해보험계약을 피신청인과 체결함.

 

- 보험종목 : - 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 보험기간 : - 담보내용 :

운전자상해보험 이○○ / 이○○ `00. 1. 28. `00.1.28.～`05.1.28. 의료비, 임시생활비 등

 

○ `00. 10. 7. 신청인과 신청외 조○○가 서로 멱살을 잡고 말다툼을 하다가 조○○가 오른손바닥으로 신청인의 턱부위를 수회에 걸쳐 폭행하고 재차 머리로 안면부위를 수회에 걸쳐 폭력을 행사하여 신청인이 전치 4주간의 치료를 요하는 상해를 당하자 신청인도 이에 대항하여 입으로 조○○의 팔을 물어 전치 2주간의 치료를 요하는 상해사고가 발생함.

 

○ 이건 사고로 신청인은 경기도 양평군 용문면 소재 ○○의원에서 입원 및 통원치료를 받은 후 ‘00.11.29 피신청인에 보험금을 청구함.

 

나. 당사자의 주장

 

(1) 신청인의 주장

 

○ 신청인은 상대방의 일방적인 폭력행사로 인하여 상해를 입었으므로 피신청인은 보험금을 지급하여야 함.

 

 

(2) 피신청인의 주장

 

○ 신청인이 가입하고 있는 운전자보험 보통보험약관 제5조에 의하면 그 원인의 직접 간접을 불문하고 피보험자의 폭력행위로 인한 사고에 대해서는 보상하지 아니한다고 규정하고 있음.

 

○ 본건 사고는 상호 폭력행위중에 발생된 상해사고로 인정되므로 동 보험약관에 따라 보상하지 아니함이 타당함.

 

다. 위원회의 판단

 

□ 상해보험의 폭력행위 면책약관의 의미

 

○ 신청인과 피신청인간에 체결된 운전자상해보험 보통약관 제5조 제1항에서 “회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다”라고 규정하면서, 제3호에 “피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 범죄행위 또는 폭력행위로 인하여 생긴 손해”를 규정하고 있음.

 

○ 위 폭력행위의 면책조항의 해석은 모든 경우의 폭력행위를 면책할 수 있다고 해석하여서는 아니되고, 피보험자 자신이 고의로 상해의 결과를 발생시키기 위하여 폭력행위를 유발한 것이라거나 혹은 상해의 결과를 인식하면서도 이를 용인하고 감행한 미필적 고의에 의한 상해일 경우로 제한하여 해석하여야 하고 또한 위 면책약관은 피보험자의 폭력행위로 인한 상해를 면책할 수 있을 뿐 상대방의 폭력행위로 인한 상해까지 면책할 수 있다고 볼 수 없음.

 

 

 

 

 

□ 본건 보험사고의 경우 상해보험의 폭력행위 면책약관을 적용할 수 있는지 여부

 

○ 사실관계에서 나타난 바와 같이 본건 보험사고는 신청인과 신청외 조○○가 서로 멱살을 잡고 말다툼을 하다가 조○○의 폭력행사로 인하여 상해를 입었고, 또한 신청인이 고의적으로 상해결과를 유발하였다고 보기 어려우며,

 

○ 동 보험약관 폭력행위의 면책조항은 피보험자의 폭력행위에 의한 상해의 경우에 보상을 면할 수 있다고 규정하고 있는 바, 신청인이 신청외 조○○의 폭력행사에 대항하여 약간의 폭력을 행사한 사실이 있다고 하더라도 신청인의 본건 상해는 신청외 조○○의 선행하는 폭력행사에 의하여 발생한 것으로 볼 수 있는 점 등에 비추어 볼 때 폭력행위 면책규정을 충족한 것으로 보기 어려운 것으로 판단됨.

 

라. 결론

 

○ 따라서 보험회사는 피보험자의 폭력행위가 아닌 상대방의 폭력행위로 인한 상해사고에 관하여 폭력행위로 인한 면책약관 규정을 내세워 보험금 지급책임을 거절할 수 없다고 할 것이므로 위 면책주장은 이유없고 동 보험사고에 대하여 보험금을 지급함이 타당하다고 판단됨.

 

이에 주문과 같이 조정결정함.

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

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