1. 안 건 명 : 본건 뇌수막종을 약관상 암이라고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 장○○
피신청인 : 乙생명보험(주)
3. 신청취지
뇌에 악성신생물이 발생하여 수술을 받았고 타보험사로부터도 암보험금을 지급받았음에도 피신청인이 암보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.
4. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 사고 내용
○ 신청인은 자신을 피보험자로 하여 `96. 7. 8. 아래와 같은 조건으로 암보험에 가입함.
- 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 만기일자 : - 월보험료 : - 암진단급여금 - 암수술급여금 |
장○○ / 장○○ `96. 7. 8. `16. 7. 7. 51,200원 1천만원 3백만원 |
○ 신청인은 `01. 2. 1부터 같은해 2. 7까지 서울○○병원에 뇌의 신생물로 입원하였고, 입원중인 2. 5. 개두술 및 종양제거술을 시행받았으며,
- 동 병원에서의 조직검사결과(`01. 2. 8) 비전형적 뇌수막종(질병분류코드 D32.9)으로 진단받음.
* 신청인이 `01. 1. 25부터 같은해 2. 1까지 서울특별시소재 ○○병원에 뇌종양으로 입원하였다는 입원사실증명서가 있고, 동 기간중 요추간판 탈출증으로 치료받은 진료확인서가 있는 바, 동 병원의 담당의사는 동 기간중의 입원은 요추간판 탈출증으로 인한 입원이었다고 최종 확인함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 뇌에 악성 신생물이 발생하여 수술을 받았고 타보험사로부터 암으로 인정받아 암관련 보험금을 지급받았는데 피신청인이 이를 인정하지 않고 암관련 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 뇌수막종은 일반적으로 양성이 대부분이며 수술적 처치로 완치가 가능하다는 것이 의료계의 통설임. 본건의 경우도 조직검사결과 뇌의 신생물은 약관에서 인정하고 있는 악성 신생물이 아니라 양성신생물(D32.9)로 판명되었고, 현재 항암치료나 방사선 치료등 암에 준하는 치료가 필요치 않다는 담당의사의 소견이 있으므로 암관련 보험금을 지급하지 않는 것은 타당함.
다. 위원회의 판단
□ 본건 비전형적 뇌수막종을 약관상 악성신생물로 볼 수 있는지 여부
○ 당해 약관에 의하면 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있고, 암이라 함은 세계보건기구 수정 질병, 상해 및 사인통계분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말한다고 하면서 악성신생물 분류표에서 그 종류를 예시(C00～C97)하고 있는 바,
○ 본건 `01. 2. 8. 조직검사결과 밝혀진 비전형적 뇌수막종은 아래의 사항을 감안하여 볼 때 약관에서 정하고 있는 악성신생물(암)에 해당된다고 보기 어려움.
- 비전형적 뇌수막종과 관련하여 서울○○병원의 담당의사는 질병분류표상 분류코드 D32.9에 해당된다는 소견인데 동 질병분류 코드(D32.9)는 한국표준질병사인분류표상 “수막의 양성 신생물”이라고 표시되어 있으며, 당해 약관에서 예시하고 있는 악성 신생물에도 포함되어 있지 않은 점.
- 신청인이 제시한 서울○○병원의 `01. 2. 14.자 입원확인서 및 수술확인서에는 병명이 “뇌 악성신생물”이라고 되어 있으나 동 병원의 담당의사가 병명을 “뇌 신생물”로 추후 수정한 점.
- 의료경험칙상 뇌수막종은 대부분 양성종양이고 상당수 완전치유가 가능한 종양으로 알려져 있으며, 본건에 대하여 담당의사도 방사선 치료는 필요치 않다는 소견을 보이고 있는 점
라. 결론
○ 본건 뇌수막종은 약관에서 정하고 있는 악성 신생물(암)이 아니므로 피신청인에게 보험금 지급책임이 없다고 판단됨.