1. 안 건 명 : 피보험자가 보험가입전에 1급 장해상태에 있었다고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 김○○
피신청인 : 甲생명보험(주)
3. 신청취지
피신청인은 약관에서 정한 바에 따라 장해보험금을 지급하라.
4. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 사고 내용
○ 신청인의 시모(媤母)는 신청인의 子(`96년생)를 피보험자로 하여 `97. 3. 11. 아래와 같은 조건으로 보험에 가입함.
- 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 만기일자 : - 월보험료 : - 1급 장해보험금 : | 이○○ / 이◎◎ `97. 3. 11. `14. 3. 11. 20,500원 1억5천만원 (장해급여금 1천만원 장해연금 1천만원×14회) |
○ 피보험자는 `96. 2. 23. 서울시소재 ○○대학병원에서 31주만에 1.85㎏의 몸무게로 태어났고, `96. 3. 19. 위 병원에서 백질연화증(PVL)*으로 진단받음.
* 백질연화증(periventricular leukomalacia)이란 미숙아에서 저산소 허혈상태로 인하여 뇌실 주변의 백질부위에 응고괴사와 경색으로 인한 손상으로 발생하는 뇌질환임.
- `97. 3. 11. 위 병원에서 모세 기관지염, 뇌성마비(의증)의 진단을 받았고, `97. 4. 23. 말기 백질연화증으로 진단받았으며,
- `97. 5. 9. 뇌성마비의 진단하에 위 병원 재활의학과에서 재활치료를 받음.
○ `00. 8. 8. 분당○○병원에서 경직성 뇌성마비, 간질 등으로 진단받고, `00. 8. 11. 동 병원에서 같은 병명으로 “혼자서 앉아 있을 수 없으며 두발로 서서 걷기는 물론 네발로 기는 동작도 불가능하며 일상생활의 동작수행이 타인에 의존적임(노동능력 상실율 100%)”이라는 내용으로 장해진단서를 발급받음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 본건 계약자는 피보험자의 할머니로서 계약당시 함께 살고 있지 않았기 때문에 피보험자의 상태를 알지 못하였음. 또한, 계약일인 `97. 3. 11.에는 감기로 입원하였고 감기가 치료된 후 정밀검사를 받으라는 의사의 권유로 `97. 4. 23. MRI 촬영결과 뇌성마비라는 사실을 알게 되었으며 그이후 계속적으로 치료를 받고 `00. 8월에 1급 장해진단을 받았음에도 장해 보험금을 지급하지 않은 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 비록 확정진단은 아니지만 피보험자는 보험가입당시 뇌성마비(의증) 진단을 받았고, 신청인도 보험가입당시 피보험자의 상태가 앉지도 못하였고 기어 디니지도 못하여 지진아인줄 알았다고 진술하는 등 여러사정을 감안하여 볼 때 피보험자는 이미 보험가입전에 뇌성마비로 인한 1급 장해상태에 있었다고 보아야 하므로 장해보험금 지급을 거절한 것은 타당함.
다. 위원회의 판단
□ 보험가입전에 피보험자가 1급장해상태에 있었다고 볼 수 있는지 여부
○ 당해 약관 제10조(보험금 지급사유)에 의하면 피보험자가 보험기간중 장해등급분류표중 제1급의 장해상태가 되었거나 재해를 직접적인 원인으로 장해등급분류표중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 장해급여금을 지급하고, 매년 사고발생해당일에 살아있을 경우 장해연금을 지급한다고 규정하고 있고,
- 장해등급과 관련하여 장해등급분류표에서 장해등급을 1급부터 6급까지 열거하면서, 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 “항상간호”를 받아야 할 때 장해등급 1급에 해당한다고 규정하고 있는 바,
○ 아래의 사정을 감안하여 볼 때 피보험자가 보험가입당시 1급 장해 상태에 있었다고 보기 어려움.
- 보험가입당일 뇌성마비(의증)로 진단받았으나, 의증만으로 뇌성마비로 확정되었다고 보기 어려운 점.
- 뇌성마비는 운동장해 양상 또는 마비의 부위와 원인에 따라 여러가지로 분류되는 바 설령, 보험가입당일 뇌성마비가 있었다 하더라도, 이것이 곧바로 약관에서 보험금 지급사유로 정하고 있는 질병으로 인한 1급장해에 해당된다고 단정하기 어려운 점.
- 질병으로 인한 장해진단의 시점은 질병의 발병시점이 아니라 의사가 질병으로 인하여 최종적으로 장해가 발생하였다고 인정하는 시점이라고 보아야 하는데, 본건 피보험자의 뇌성마비 진단시점 및 1급장해 진단시점 모두가 보험계약체결 이후인 점
라. 결론
○ 보험가입전에 피보험자가 장해1급의 상태에 있었다고 보기 어려우므로 피신청인은 보험금 지급책임이 있다고 판단됨.
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