제2002-3호] 조혈모세포 이식전 시행한 제3대구치 발거술이 암수술급여금 지급대상이라고 볼 수 있는지 여부

1. 안 건 명 : 조혈모세포 이식전 시행한 제3대구치 발거술이 암수술급여금 지급대상이라고 볼 수 있는지 여부

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : 오○○

 

피신청인 : 甲생명보험(주)

 

 

3. 신청취지

 

백혈병 치료의 목적으로 제3대구치(사랑니)를 제거하는 수술을 받았음에도 암수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함.

 

 

4. 이 유

 

가. 사실관계

 

□ 보험계약 및 수술내용

○ `94. 12. 28. 강○○(신청인의 처)는 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 조건으로 암보험에 가입함.

 

- 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 만기일자 : - 월보험료 : - 암수술급여금 :

강○○ / 강○○ `94. 12. 28. `14. 12. 27. 24,800원 6백만원(1회당)

 

 

○ `01. 3. 3. 피보험자는 ○○병원에 입원하여 입원기간(`01. 3. 3. ～ 4. 10.)중인 `01. 3. 31. 골수검사를 통하여 급성 림프구성 백혈병으로 진단됨.

 

- 피신청인은 입원기간중에 피보험자가 `01. 3. 7. 동 병원에서 시행받은 중심정맥관삽입술*에 대하여 암수술급여금(6백만원)을 지급함.

 

* 수혈, 항암제 투여 등을 위하여 환자의 목부분을 통하여 쇄골(鎖骨)하 정맥에서 심장으로 향하는 상대정맥(上大靜脈)에 특수하게 고안된 도관(導管)을 삽입하는 것.

 

○ 피보험자는 ◎◎병원에서 백혈병 치료를 위한 조혈모세포 이식전인 `01. 8. 23. 치주염으로 양측 하악 제3대구치(사랑니) 발거술을 시행받고 `01. 9. 7. 조혈모세포 이식술을 시행받음.

 

- 피신청인은 피보험자가 동 병원에서 시행받은 조혈모세포 이식술에 대하여 암수술급여금(6백만원)을 지급함.

 

 

나. 당사자의 주장

 

(1) 신청인의 주장

 

○ 백혈병 치료의 목적으로 골수이식 수술을 받기위해 ◎◎병원에서 치아를 제거하는 수술을 시행받았고, 동 병원에서도 치아 발거술이 수술이라고 확인하였음에도 동 치아 발거술에 대하여 암수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함.

 

 

 

(2) 피신청인의 주장

 

○ 피보험자는 치주염이 있었고, 피보험자가 시행받은 대구치 발거술은 조혈모세포 이식술을 시행받기전에 사전적 처치로써 백혈병 치료의 목적을 극대화하기 위해 시행한 시술에 불과할 뿐 이를 암에 대한 직접적인 치료목적의 수술로 인정하기 어려움.

 

다. 위원회의 판단

 

□ 약관상 암수술급여금 지급범위

 

○ 당해 약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1항에 의하면 피보험자가 제6조(계약의 효력)에서 정한 책임개시일* 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급한다고 규정하고 있으며,

 

* 제6조(계약의 효력)에서 정한 책임개시일이란 계약일로부터 그 날을 포함하여 3개월이 지난날의 다음날

 

- 수술의 사전(辭典)적 의미는 몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게하는 외과적인 치료방법이라고 정의되어 있으므로,

 

- 약관상 암수술급여금의 지급대상이 되기 위해서는 피보험자의 신체에 외과적인 치료행위가 있어야 하고, 그 외과적 치료행위는 암치료를 직접적인 목적으로 시행된 것이어야 할 것임.

 

 

□ 본건 대구치 발거술이 암치료를 직접적인 목적으로 시행된 수술이라고 볼 수 있는지 여부

 

○ 본건 피보험자가 시행받은 제3대구치 발거술이 외과적 수술이라고 볼 수는 있겠으나, 아래의 사정을 종합하면 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술은 아니라고 판단됨.

 

- 피보험자가 시행받은 대구치 발거술과 관련하여 구강내에 염증이 있을 경우 골수이식이 실패할 수 있기 때문에 시행하였다는 담당의사의 소견을 토대로 보면 본건 수술은 치주염 치료를 직접목적으로 하면서 백혈병 치료의 효과를 높히기 위하여 시행된 수술이라고 보이는 점.

 

- 의료경험칙상 제3대구치는 음식물이 끼고 부패되어 염증을 일으키게 되며 충치와 구취의 원인이 되기도 하여 뽑게되는데 이러한 발거술 자체가 백혈병을 직접적으로 치료하는 수술은 아니라고 판단되는 점.

 

 

라. 결론

 

○ 본건 제3대구치 발거술은 약관상 암수술급여금 지급대상이 아니라고 판단됨.

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

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